第五节 梗死

动脉血流供应中断，而侧支循环又不能代偿时，引起局部组织或器官的缺血性坏死称为梗死（infarct）。Www.Pinwenba.Com 吧

（一）梗死的原因和条件

1.原因

（1）动脉内血栓形成 是梗死最常见的原因，主要见于冠状动脉和脑动脉的粥样硬化继发血栓形成，可分别引起心肌梗死和脑梗死。

（2）动脉栓塞 也是梗死的常见原因，在肾、脾、肺的梗死中，多由血栓栓塞引起。

（3）动脉管壁受压 动脉受外界压迫致管腔闭塞时，相应器官或组织即可发生缺血性坏死。如动脉受外在的肿瘤或机械性压迫，引起局部组织梗死；肠套叠、肠扭转和嵌顿疝时，肠系膜静脉和动脉先后受压闭塞，局部血流中断引起相应肠段梗死。

（4）动脉痉挛 一般情况下，单纯的动脉痉挛不会引起梗死，但在动脉已有狭窄性病变的基础上发生持续痉挛时，可造成组织或器官的血流中断引起梗死。

2.梗死的条件 动脉血流阻断是否引起梗死，还与下列因素有关。

（1）侧支循环状况 大多数器官的动脉都有吻合支相互连接，当某一血管阻塞后，由于侧支循环的建立，可以避免梗死。如肺有肺动脉和支气管动脉供血，肺动脉小分支的血栓栓塞一般不会引起梗死；肠系膜上动脉远端形成许多弓形动脉与肠系膜下动脉相吻合，故肠梗死一般也不易发生。但上述有双重血供或丰富吻合支的器官组织，若在某一支动脉被阻塞之前已发生严重淤血，则可因侧支循环难以建立而发生梗死。一些器官的动脉吻合支较少，如肾、脾和脑，当这些器官组织的动脉迅速阻塞时，由于侧支循环不能建立，常易发生梗死；但如果动脉阻塞是缓慢发生的，则缺血区毛细血管与邻近正常组织毛细血管之间有可能建立侧支循环而得到完全或部分代偿，则可避免梗死的发生。

（2）血液和心血管系统功能状态 血液携氧量少或通过组织的血流量降低，都易诱发梗死。如严重贫血、心功能不全或血压突然下降等情况下易发生梗死；冠心病患者如突然发生心肌耗氧量增多，则由于病变动脉不能相应扩张增加血供，同样也可发生心肌梗死。

（3）局部组织对缺血缺氧的耐受性 机体不同部位的组织细胞对缺氧的耐受性不同，神经细胞的耐受性最低，一般为3～4分钟，其次是心肌细胞，20～30分钟，一旦血流阻断容易发生梗死；纤维结缔组织和骨骼肌对缺氧的耐受性最强，需较长时间严重缺血才会引起梗死。

（二）梗死的类型

根据梗死灶内含血量多少，将梗死分为贫血性梗死和出血性梗死两种类型。

1.贫血性梗死 贫血性梗死（anemic infarct）多发生于侧支循环不太丰富且组织结构比较致密的实质器官，如肾、脾、心、脑等。当这些器官的动脉分支阻塞时，由于缺乏侧支循环代偿而发生局部组织坏死。坏死灶内小血管因阻塞刺激反射性痉挛，将血管内血液挤出梗死灶，同时坏死组织吸收水分，体积略增大，挤压间质内的小血管，使梗死区始终处于缺血状态，含血量明显减少，故称为贫血性梗死。

肉眼观察：梗死灶的质地与坏死的类型有关，脾、肾和心肌梗死为凝固性坏死，坏死组织质地坚实、干燥；脑梗死为液化性坏死，新鲜的脑梗死灶质地松软，日久后逐渐液化形成囊腔。贫血性梗死的梗死灶呈灰白色或灰黄色，与正常组织分界清楚，分界处常有暗红色的充血及出血带。梗死灶的形状取决于器官的血管分布，脾、肾血管呈锥形分支，故梗死灶也呈锥体形，切面呈扇形或楔形，尖端朝向血管阻塞部位，底部靠近该器官的表面（图3-7），心冠状动脉和脑动脉分支呈不规则分布，故心肌梗死病灶和脑梗死病灶亦呈不规则形。

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镜下观察：凝固性坏死者早期保留其组织结构的轮廓，梗死灶周围有明显的炎症反应，可见炎细胞浸润及充血、出血带。晚期梗死区组织轮廓消失，呈均匀、红染、颗粒状，充血、出血带消失，周围有肉芽组织长入，最后形成瘢痕。液化性坏死者无组织结构保留，坏死的脑组织呈淡红染筛状结构，周围由星形细胞和胶质纤维包绕，最后形成胶质瘢痕。

2.出血性梗死 出血性梗死（hemorrhagic infarct）主要发生于有双重血液供应或血管吻合支丰富、组织结构较疏松的器官，如肠、肺等。因在梗死区内常有明显的出血现象，故称为出血性梗死，又称红色梗死。

出血性梗死的形成，除动脉血流阻断这一基本原因外，还与严重的静脉淤血、具有双重循环或侧支循环丰富及组织结构疏松等条件有关。如肺、肠，在正常情况下，即使其中一支动脉被堵塞，另一支动脉尚可维持血液供应，一般不引起梗死。但在器官严重淤血的情况下，由于整个器官的静脉压和毛细血管内压增高，另一支动脉不能建立有效的侧支循环，可引起局部组织缺血坏死。同时，由于严重淤血、组织结构疏松以及梗死后血管壁通透性增加，而导致梗死区发生弥漫性出血现象，故严重淤血是出血性梗死的先决条件。

肺出血性梗死常发生在二尖瓣狭窄或左心衰竭等造成肺淤血的基础上再有肺动脉栓塞。肺梗死灶常位于肺下叶，尤其是肋膈角处多见。典型的肺梗死灶为锥体形，切面为楔形，其尖端朝向肺门或血管堵塞处，底部靠近胸膜面；梗死灶因弥漫性出血呈暗红色，质较实。镜下见，梗死区肺泡壁结构不清，在肺泡腔内和组织间隙充满红细胞，梗死灶周围肺组织广泛淤血、水肿。

肠出血性梗死常见于肠扭转、肠套叠、嵌顿性肠疝等，在这些情况下肠系膜静脉首先受压而发生高度淤血，继而肠系膜动脉也受压导致局部缺血而发生出血性梗死。肠梗死多发生于小肠，因为肠系膜血管呈扇形分支和支配某一肠段，故肠梗死灶常为节段性，长短不一。肉眼观察，梗死的肠壁因弥漫性出血而呈紫红色，因淤血水肿及出血，肠壁增厚，质脆弱，易破裂；肠腔内充满浑浊的暗红色液体，浆膜面可有纤维蛋白性渗出物。镜下观，肠壁各层组织坏死及弥漫性出血。

另外，如果梗死区合并细菌感染，则为败血性梗死。

知识拓展

肠套叠

肠套叠是指一段肠管套入其相连的肠管腔内，是婴儿急性肠梗阻中最常见的一种。好发部位多由回肠末端套入宽大的盲肠腔内。典型的四大症状为阵发性哭吵、呕吐、腹部包块和果酱样血便。肠套叠易致肠出血性梗死。诊断明确的早期肠套叠，可试用空气灌肠、腹外手法复位；已超过48小时不能复位者应考虑手术复位；复位困难者可行局部的肠切除肠吻合术。

（三）梗死的结局

梗死对机体的影响取决于梗死的器官、梗死灶的大小和部位以及有无继发细菌感染。梗死发生在重要器官后果严重，如心肌梗死可影响心功能，严重时导致心力衰竭。脑梗死根据部位不同可引起相应的功能障碍（如失语、偏瘫）甚至死亡。脾、肾的小范围梗死一般对机体影响不大，仅引起局部症状，如肾梗死可引起腰痛、血尿，但对肾功能无明显影响；脾梗死可有左季肋区刺痛。肺梗死常引起胸痛和咯血。肠梗死常出现剧烈腹痛、呕吐及弥漫性腹膜炎，进而危及生命。下肢梗死若发生坏疽，可出现毒血症、败血症等。