第二节 肿瘤的特征

一、肿瘤的大体形态和组织结构

1.肿瘤的组织结构 无论何种肿瘤，其基本组织结构一般可分实质和间质（除绒毛膜癌和原位癌外）两部分。Www.Pinwenba.Com 吧

（1）肿瘤的实质（parenchyma）是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。肿瘤细胞及其产物可提示肿瘤的分化方向或组织来源，是确定肿瘤性质、类型及分化程度的主要依据。肿瘤的实质（见图11-1）通常只有一种成分，但少数肿瘤可以含有两种甚至多种实质成分，如乳腺纤维腺瘤、多形性腮腺瘤及畸胎瘤。

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红色箭头所指为肿瘤的实质，蓝色箭头所指为肿瘤的间质

（2）肿瘤的间质（mesenchyma, stroma）一般由结缔组织和血管组成（图11-1），间质成分不具特异性，对肿瘤实质起支持和营养作用。此外，肿瘤间质内往往有或多或少的淋巴细胞及单核细胞浸润，这是机体抗肿瘤免疫反应的表现。

2.肿瘤的大体形态 肿瘤的大体形态（图11-2）多种多样，并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。

（1）数目 肿瘤通常为单发，也可多发，如多发性子宫平滑肌瘤，皮肤多发性神经纤维瘤等，转移性肿瘤通常多发。

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（2）大小 肿瘤的大小差别很大。小者很小只有在显微镜下才能发现，如原位癌；大者质量可达数千克甚至数十千克。一般说，肿瘤的大小与其性质、生长时间及发生部位有一定关系。生长于体表或大的体腔内的肿瘤可长得很大，生长于狭小腔道（如颅腔、椎管）内的肿瘤则较小。大的肿瘤通常生长缓慢，生长时间较长，多为良性；恶性肿瘤一般生长迅速，短期内即可转移和致死，故一般长得不大。

（3）形状 肿瘤的形状多种多样，有息肉状、**状、绒毛状、结节状、分叶状、囊状、菜花状、蕈状、浸润性和溃疡状等。肿瘤形状上的差异一般与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良、恶性密切相关。

（4）颜色 肿瘤的颜色由来源的正常组织、细胞及其产物决定，如血管瘤多呈红色或暗红色，脂肪瘤呈黄色。多数肿瘤的切面多呈灰白或灰红色，但可因其含血量的多少，有无变性、坏死、出血以及是否含有色素等，而呈现各种不同的色彩。

（5）质地 肿瘤的质地取决于肿瘤的组织来源、实质与间质的比例以及有无继发改变等有关。如骨瘤很硬，脂肪瘤质软；实质多于间质的肿瘤一般较软，反之则较硬；肿瘤组织发生变性、坏死、囊性变时质地变软，有钙盐沉着（钙化）或骨质形成（骨化）时则质地变硬。

二、肿瘤的异型性

肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其来源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称异型性（atypia）。肿瘤异型性的大小反映了肿瘤组织的分化程度。分化程度是指机体细胞、组织从幼稚到成熟的生长发育过程。分化程度是指肿瘤组织在形态和功能上与其来源的正常组织的相似程度。异型性小者，说明肿瘤与其来源的正常细胞和组织相似，肿瘤分化程度高；异型性大者，表示肿瘤分化程度低。异型性大小是诊断良恶性肿瘤以及判断恶性肿瘤的恶性程度高低的主要组织学依据，恶性肿瘤常具有明显的异型性。有些恶性肿瘤主要由未分化细胞构成，异型性明显，称为间变性肿瘤（anaplastic tumor）。

肿瘤的异型性主要有两方面：组织结构异型性和细胞异型性。

1.肿瘤组织结构的异型性 无论良恶性肿瘤，在组织结构上都存在着不同程度的异型性。肿瘤组织在空间排列方式上（包括细胞的极向、排列的结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织存在的差异即为组织结构的异型性。由于良性肿瘤的细胞异型性不明显，主要表现为组织结构的异型性。例如，纤维瘤的瘤细胞和正常纤维细胞很相似，而其排列与正常纤维组织不同，呈编织状而且致密。

2.肿瘤细胞的异型性 良性肿瘤细胞的异型性小，一般与其来源的正常细胞相似。恶性肿瘤细胞则具有高度的异型性，主要表现为以下三种。

（1）肿瘤细胞的多形性 恶性肿瘤细胞形态及大小极不一致，但普遍较正常细胞大，有时出现瘤巨细胞（tumor giant cell）；也有少数分化很差的肿瘤，其瘤细胞较正常细胞小，大小也较一致，多为圆形，如肺小细胞癌。

（2）肿瘤细胞核的多形性 恶性肿瘤细胞核的体积大，胞核与胞质的比例较正常增大。核大小、形状和染色不一，并可出现双核、多核、巨核或奇异形核。核内染色加深，染色质呈粗颗粒状，分布不均匀，常堆积在核膜下，使核膜显得增厚。核仁肥大，数目也增多。核分裂象常增多，特别是出现不对称性、多级性及顿挫性等病理性核分裂象（见图11-3）时，对诊断恶性肿瘤具有重要的意义。

（3）肿瘤细胞质的改变 胞质多呈嗜碱性（胞质内核蛋白体增多）。有些瘤细胞可产生异常的胞质内产物或分泌物（如黏液、糖原、脂质、激素、角蛋白和激素等），有助于判断肿瘤的组织来源。

上述肿瘤细胞的形态，特别是细胞核的多形性常为恶性肿瘤的重要形态特征，对区别良恶性肿瘤具有重要意义。

三、肿瘤的生长和扩散

1.肿瘤的生长

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A.生理性核分裂象；B、D.顿挫性核分裂象；C.多极核分裂象；E.不对称性核分裂象；F.多核瘤巨细胞

（1）肿瘤的生长速度 各种肿瘤的生长速度有较大差别，主要取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。良性肿瘤生长一般较缓慢，可长达数年甚至数十年。恶性肿瘤生长一般较快，短期内即可形成明显肿块，并且由于血管形成及营养供应相对不足，易发生坏死、出血等继发改变。

肿瘤的生长速度与以下因素有关。

1）肿瘤生长的动力学：主要涉及到三个因素：①生长分数（gowth fraction），指肿瘤群体中处于增殖阶段的细胞比例。许多化学抗癌药物是通过干扰细胞增殖起作用的，因此高生长分数的肿瘤（如高度恶性的淋巴瘤）对于化疗特别敏感。②肿瘤细胞的生成与丢失，在一个肿瘤细胞群体中，既有新细胞不断产生，同时又有细胞因不断凋亡、坏死而丢失，这两者之间的平衡状态直接影响肿瘤组织的生长速度。③肿瘤细胞的倍增时间是指细胞分裂繁殖为两个子代细胞所需的时间。多数恶性肿瘤的倍增时间并不比正常细胞快，因此恶性肿瘤生长速度可能主要不是肿瘤细胞倍增时间按缩短引起的。

2）肿瘤血管形成：肿瘤血管形成是指实体肿瘤在机体内诱导形成新生血管的现象。临床与动物实验证实，如果没有新生血管形成来供应营养，肿瘤在达到1～2 mm的直径和厚度时将不再增大。因此，诱导血管形成的能力是恶性肿瘤细胞能否生长、浸润和转移的前提之一。肿瘤血管形成能力的启动不仅导致肿瘤细胞数的迅速增加，而且增加了肿瘤转移的危险性。

3）肿瘤的演进与异质化：恶性肿瘤在生长过程中，其侵袭性不断增加的现象，称为肿瘤的演进（progression），主要表现为生长加快、浸润周围组织和远处转移等。肿瘤演进与它获得越来越大的的异质化有关。肿瘤的异质化（heterogeneity）是指恶性肿瘤从一个发生恶性转化的细胞单克隆性增生和生长过程中，经过许多代分裂繁殖所产生的子代细胞“亚克隆”间，由于出现不同的基因改变或其他大分子的改变，其侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面所存在的差异。获得这种异质性的肿瘤在演进过程中，获得生长优势的细胞具有更强的生命力。

（2）肿瘤的生长方式 主要有以下三种。

1）膨胀性生长（expansive growth）：是大多数良性肿瘤所表现的生长方式。肿瘤逐渐增大，不侵袭周围正常组织，犹如膨胀的气球，推开或挤压四周组织。肿瘤往往呈结节状，有完整包膜，与周围组织分界清楚（见图11-2）。对周围组织的影响主要是挤压和阻塞，一般不明显破坏器官的结构和功能。临床检查时肿瘤移动性良好，手术容易切除，切除后也常不复发。

2）外生性生长（exophytic growth）：发生在体表、体腔或管道器官腔面的肿瘤可呈外生性生长（见图11-2），形成**状、息肉状、菜花状等。良恶性肿瘤都可呈外生性生长，但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往呈浸润性生长。

3）浸润性生长（infiltrating growth）：为大多数恶性肿瘤的生长方式。肿瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管和血管内，像树根长入土壤一样，浸润并破坏周围组织（见图11-2）。因此，呈这类生长方式的肿瘤无包膜，与邻近组织紧密连接在一起而无明显界限。临床检查时移动性差或固定。手术切除范围应扩大，否则术后易复发。

2.肿瘤的扩散 恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润生长、累及邻近器官或组织，而且还可通过多种途径扩散到身体其他部位。这是恶性肿瘤最重要的生物学特点。

（1）直接蔓延 随着恶性肿瘤不断长大，肿瘤细胞常常连续的沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延（direct spreading），也称浸润（infiltra-tion）。例如，胰头癌可蔓延到肝、十二指肠，晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔蔓延至肺脏。

（2）转移（metastasis）恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。所形成的肿瘤称为转移瘤（metastatic tumors）或继发瘤（secondary tumors）。常见的转移途径有以下三种。

1）淋巴道转移（lymphatic metastasis）：是癌最常见的转移途径。癌细胞侵入淋巴管后，随淋巴流首先到达局部淋巴结，聚集于边缘窦，继续增殖发展为淋巴结内转移瘤。例如，乳腺癌常先转移到同侧腋窝淋巴结，肺癌首先转移到肺门淋巴结。转移瘤自淋巴结边缘开始生长，逐渐累及整个淋巴结，受累的淋巴结逐渐增大、变硬，切面呈灰白色。有时由于瘤组织侵出被膜而使多个淋巴结相互融合成团块。局部淋巴结转移后，可继续转移至下一站的其他淋巴结，最后可经胸导管进入血流再继续发生血道转移（图11-4）。

2）血道转移（hematogeneous metastasis）：是肉瘤最常见的转移途径。恶性瘤细胞侵入血管后可随血流到达远隔器官继续生长，形成转移瘤。肿瘤细胞多经毛细血管与小静脉（管壁较薄）直接入血，也可经淋巴管—胸导管或经淋巴—静脉通路入血。进入血管系统的肿瘤细胞常与纤维蛋白及血小板共同黏聚成团，称为瘤栓（tumor embolus），可阻留于靶器官的血管内，由此介导内皮细胞发生变性，肿瘤细胞可自内皮损伤处或内皮之间穿出血管，进入组织内增殖，形成转移瘤（图11-5）。血道转移的途径与栓子运行途径相同，即进入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺，在肺内形成转移瘤，如绒癌的肺转移；进入肺静脉的肿瘤细胞或肺内转移瘤通过肺毛细血管而进入肺静脉，可经左心随主动脉流到达全身各器官，常见转移到脑、骨、肾及肾上腺等处。

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血道转移可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝和骨。故临床上恶性肿瘤患者必须做肺、肝、骨的影像学检查，判断其有无血道转移，以确定临床分期和治疗方案。转移瘤的形态学特点是边界清楚并常多发散在分布，多位于器官表层，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成“癌脐”。

3）种植性转移（transcoelomic metastasis）：体腔内器官的恶性肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，种植在体腔其他器官的表面，形成转移瘤。如胃癌破坏胃壁侵及浆膜后，可在腹腔和盆腔器官表面形成广泛的种植性转移；卵巢的Krukenberg瘤多为胃黏液癌经腹腔种植到卵巢表面浆膜再侵入卵巢所形成的肿瘤。经体腔转移常伴有体腔积液和器官间的癌性粘连。积液多为血性，其内含有脱落的癌细胞，可供细胞学检查。值得注意的是手术也可造成医源性种植（implantation），虽然可能性较小，但应尽量避免。

四、肿瘤的代谢特点

1.蛋白质代谢 瘤细胞的蛋白质合成及分解代谢均增强，但合成代谢超过分解代谢，甚至夺取正常组织的蛋白质分解产物，合成肿瘤自身蛋白质，使机体能量严重消耗而导致恶病质。肿瘤细胞还可以合成肿瘤蛋白，其蛋白与胚胎蛋白具有共同抗原性，称为肿瘤胚胎抗原。恶性瘤细胞生长幼稚，这类抗原可重新合成量明显增高。如肝细胞癌产生的甲胎蛋白（alphafetoprotein, AFP）和结肠癌细胞产生的癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）等。临床上通过检测肿瘤患者血中AFP和CEA水平，有助于诊断肝癌和结肠癌。

2.核酸代谢 瘤细胞合成DNA和RNA的聚合酶活性均高于正常细胞，故核酸合成代谢旺盛，导致细胞内DNA、RNA含量增加。DNA与瘤细胞的分裂和增殖有关，RNA与瘤细胞的蛋白质合成及生长有关，核酸增多是肿瘤生长的物质基础。

3.糖代谢 肿瘤细胞，在有氧条件下，仍以糖酵解获取能量。瘤细胞糖酵解过程中产生的中间代谢产物，供瘤细胞本身合成及增生所需的物质。

4.酶代谢 肿瘤细胞的酶一般只有量和活性的改变，无质的变化。通常参与核苷酸、DNA、RNA和蛋白质合成的酶活性最强，参与分解的酶活性降低。不同类型的肿瘤其酶变化各异，如肝癌和骨肉瘤患者血液中碱性磷酸酶增加，前列腺癌患者血液中酸性磷酸酶增加等。检查血液中酶的变化，有助于临床诊断肿瘤。

五、肿瘤的复发

肿瘤的复发（relapse）是指恶性肿瘤经过正规治疗后，获得一段时间的消退或缓解，之后又重新出现同样的肿瘤。如淋巴瘤化疗消失后局部再复发。引起复发的原因是多方面的，主要与手术切除不干净、切口种植和隐性转移灶的存在等有关。

六、肿瘤的分级和分期

肿瘤的分级（grading）和分期（staging）一般用于恶性肿瘤，是制定治疗方案和估计预后的重要参考。

病理学上根据其分化程度的高低、异型性的大小及核分裂象的多少来确定恶性程度的级别。一般用三级分级法，即Ⅰ级为高分化，属低度恶性；Ⅱ级为中分化，属中度恶性；Ⅲ级为低分化，属高度恶性。

肿瘤分期目前有不同的方案，其主要原则是根据原发肿瘤的大小、浸润的深度和范围、局部和远处淋巴结有无转移、有无血源性或其他远处转移等来确定肿瘤的分期。目前国际上广泛使用的是TNM分期系统。T指肿瘤原发病灶，随着肿瘤的增大依次用T1～T4来表示；N指局部淋巴结受累，无淋巴结转移时用N0表示，随着淋巴结受累及程度和范围的扩大，依次用N1～N3表示；M指血道转移，无血道转移者用M0表示，有血道转移者用M1或M2表示。

七、肿瘤对机体的影响

1.良性肿瘤对机体的影响 良性肿瘤由于分化较成熟，生长缓慢，无浸润和转移，一般对机体影响较小。主要表现为以下三种。

（1）局部压迫和阻塞 局部压迫和阻塞是良性肿瘤对机体的主要影响，如消化道良性肿瘤可引起肠梗阻或肠套叠，颅内良性肿瘤（如脑膜瘤）压迫脑组织可引起相应的神经系统症状。

（2）继发性改变 良性肿瘤也可发生继发性改变，并对机体造成不同程度的影响。如肠的**状腺瘤、膀胱的**状瘤和子宫黏膜下肌瘤等肿瘤，表面可发生溃疡而引起出血和感染。

（3）激素增多症状 内分泌腺的良性肿瘤因能引起某种激素分泌过多而对全身产生影响，如腺垂体腺瘤可分泌大量的生长激素，引起巨人症（gigantism）或肢端肥大症（acromegaly）。

2.恶性肿瘤对机体的影响 恶性肿瘤分化不成熟，生长迅速，浸润破坏器官的结构，引起功能障碍，并可发生转移，因而对机体的影响严重。恶性肿瘤除可引起与上述良性肿瘤相似的局部压迫和阻塞症状外，还可以引起更为严重的后果。

（1）继发性改变 肿瘤可因浸润、坏死而并发出血、穿孔，病理性骨折及感染。肿瘤可压迫、浸润局部神经而引起顽固性疼痛。恶性肿瘤晚期患者因机体免疫力低下，常并发严重肺内感染而致死。

（2）恶病质 恶性肿瘤晚期，机体出现严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态，称为恶病质（ca-chexia），可导致患者死亡。其机制尚未完全阐明，可能由于进食减少、出血、感染、发热或肿瘤组织坏死所产生的毒性产物等引起机体的代谢紊乱所致。恶性肿瘤所致的顽固性疼痛，肿瘤快速生长消耗大量营养物质等，也是导致恶病质的重要因素。

（3）异位内分泌综合征和副肿瘤综合征 有些非分泌腺发生的肿瘤能产生或分泌激素或激素类物质，而引起内分泌紊乱出现相应的临床症状，称为异位内分泌综合征（ectopic endocrine syndrome）。此类肿瘤称为异位内分泌肿瘤（ectopic endocrine tumor），大多数为恶性肿瘤，其中以癌为多，如肺癌、胃癌，也可见于纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。这类肿瘤可产生促肾上腺皮质激素（ACTH）、甲状旁腺素（PTH）、胰岛素等十多种激素，引起相应激素过多的临床症状。

由于肿瘤的产物（包括异位激素产生）或异常免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现，称为副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）。这些表现不是由原发肿瘤或转移瘤直接引起，而是通过产生某种物质间接引起的。异位内分泌综合征属于副肿瘤综合征。认识副肿瘤综合征对于早期发现肿瘤和对肿瘤治疗有效性的判定具有十分重要的临床意义。