第四节 机体的代谢和功能变化

1.心血管系统变化

（1）心泵血功能降低

1）心排血量降低：心排血量是每分钟一侧心室泵出的血量。Www.Pinwenba.Com 吧成人心排血量正常值为3.5～5.5 L/min。在低输出量性心力衰竭的失代偿期，心排血量低于正常值。高输出量性心力衰竭时，其心排血量从心力衰竭前的高水平下降，但其绝对值仍接近或高于正常水平。

2）心指数降低：心指数是指单位体表面积的每分心排血量。成人心指数正常值2.5～3.5 L/（min·m2）。心力衰竭时心指数可降至2.5 L/（min·m2）以下。

3）射血分数降低：射血分数是每搏输出量与舒张末期容积的比值。是反映心功能尤其收缩功能的常用指标，正常值为0.56～0.78。急性心力衰竭时，由于心肌收缩性减弱，使每搏输出量降低，心室舒张末期容积增大，因而射血分数降低，可降至0.3以下。

4）心房压和心室舒张末期压增高：左心室收缩功能减弱、负荷过重或舒张顺应性降低时，左心房压和左心室舒张末期压升高。临床上常用肺动脉楔压反映左心室功能状态。右心室对回心血量泵出能力降低或回心血量超过心所能负荷的最大限度时，右心房压和右心室舒张末期压升高。因中心静脉压、右心房压和右心室舒张末期压正常时比较接近，临床上常用中心静脉压反映右心房压并评估右心室舒张末期压。

（2）心率加快 由于交感神经兴奋，患者在心力衰竭早期有明显心率加快，心悸常是心力衰竭患者最早和最明显的症状。

（3）动脉血压的变化 在急性心力衰竭时，心排血量急剧减少，动脉血压降低，严重时可发生心源性休克。在慢性心力衰竭时，机体通过外周血管收缩、心率加快、钠水潴留等代偿活动，可使动脉血压维持正常。

（4）组织器官血流量改变，血液重新分布 心力衰竭时交感—肾上腺髓质系统兴奋，使具有丰富α受体的皮肤、骨骼肌和腹腔器官血管收缩，血流量减少，而心、脑血管无明显收缩，保证心、脑血液供应，具有重要的代偿意义。

（5）淤血、静脉压升高和水肿 心力衰竭时由于心泵功能障碍，心排血量减少，心室舒张末期容积和压力增高，以致静脉回流发生障碍，静脉压升高。左心衰竭时可引起不同程度的肺淤血，导致肺水肿，患者表现为呼吸困难、缺氧、发绀。右心衰竭或全心衰竭时，可引起体循环静脉淤血，患者可出现颈静脉怒张，肝脾淤血、增大及心性水肿等表现。

2.呼吸系统变化 左心衰竭的患者主要表现为呼吸困难。患者主观上感到“呼吸费力”、“喘不过气”，又有呼吸频率、深度及节律改变的体征，甚至辅助呼吸肌也参与呼吸运动。左心衰竭引起的呼吸困难又称为心源性呼吸困难。

左心衰竭时发生呼吸困难的基础是肺淤血和肺水肿。基本机制是：①肺的顺应性降低，呼吸肌必须做更大的功和消耗更多的能量，才能保证正常通气量，所以患者感到呼吸费力；②伴有支气管黏膜淤血水肿，使呼吸道阻力增大，患者感到呼吸费力；③由于肺的顺应性降低，患者需用力吸气，过度牵拉牵张感受器，引起肺扩张反射，使呼吸变浅变快。根据肺淤血和水肿的严重程度，呼吸困难可有不同的表现形式。

（1）劳力性呼吸困难 是左心衰竭最早出现症状，患者在体力活动时引起或加重呼吸困难，在休息后缓解或减轻。机制是：①活动时机体耗氧量增加，而衰竭的心不能相应增加心排血量，使PaO2进一步降低，反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸运动增强；②体力活动时心率加快，舒张期变短，使心排血量减少，左心室充盈减少，可加重肺淤血；③体力活动时回心血量增加，可加重肺淤血和肺水肿。

（2）夜间阵发性呼吸困难 是左心衰竭患者的典型临床表现。表现为患者夜间熟睡后因突感气闷而惊醒，被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鸣音，故又称心源性哮喘。其发生机制为：①熟睡的患者因平卧位使膈肌上抬，肺活量降低，减少心肌供氧，同时静脉回心血量增多，加重肺淤血和肺水肿；②入睡后迷走神经兴奋性升高，支气管平滑肌收缩，支气管口径变小，通气阻力增大；③熟睡后呼吸中枢敏感性降低，只有肺淤血发展到比较严重时，动脉血PO2降到一定水平时，才能刺激呼吸中枢，引起患者突感气闷而被惊醒被迫采取坐位。

（3）端坐呼吸 左心衰竭严重时患者在平卧时呼吸困难加重，常被迫采取半卧位或坐位以减轻呼吸困难的现象称端坐呼吸。机制是：①患者取端坐位时由于重力作用，下半身静脉血回流减少，从而减轻肺淤血和肺水肿；②患者取端坐位时膈肌位置下降，肺活量增加，从而改善通气功能。

3.其他系统变化

（1）脑功能改变 心力衰竭失代偿后，心排血量严重不足，导致脑血流量下降，患者易出现头痛、失眠、记忆力减退、烦躁不安等，甚至意识模糊、昏迷。

（2）肾功能改变 心力衰竭时由于心排血量减少和交感神经兴奋，使肾血流量减少，造成肾小球滤过率下降、肾小管重吸收功能增强以及排酸保碱能力下降，导致少尿、氮质血症、代谢性酸中毒。

（3）肝功能改变 右心衰竭时体循环淤血，导致肝淤血，患者可出现肝大、压痛、肝颈静脉反流征阳性和肝功能减退。长期肝淤血可引起肝纤维化，发生肝硬化，进而出现腹水。

（4）胃肠道功能改变 右心衰竭时体循环淤血，导致胃肠道淤血，引起食欲缺乏、恶心、呕吐和腹胀等。

4.水、电解质和酸碱平衡失调

（1）水钠潴留 慢性心力衰竭最重要的变化。由心力衰竭时心排血量减少，交感神经兴奋，导致肾血流量减少、肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活和抗利尿激素分泌增加，使肾小球滤过率降低，肾小管重吸收加强，出现水钠潴留。

（2）代谢性酸中毒和高钾血症 由于心力衰竭时心排血量减少，静脉系统淤血可引起机体缺血缺氧，使有氧氧化减弱，无氧酵解增强，酸性代谢产物增多，产生代谢性酸中毒，而酸中毒又可导致高钾血症。如伴有肾功能障碍，可促使代谢性酸中毒和高钾血症的发生，使心力衰竭加重。