一、肺癌
肺癌（carcinoma of lung）是最常见的恶性肿瘤之一，我国多数城市肺癌的发病率和病死率与发达国家一样，居恶性肿瘤的首位。Www.Pinwenba.Com 吧肺癌多见于40岁以上，男性多于女性，近年来，由于女性吸烟者不断增多，女性患者的比例也相应升高，男女之比约为2:1。
（一）病因与发病机制
1.吸烟 吸烟是肺癌的最危险因素之一。日吸烟量越大，开始吸烟的年龄越小，患肺癌的危险性就越大。烟草燃烧的烟雾中含有的化学物质超过上千种（已确定的致癌物质有3，4-苯并芘、尼古丁、煤焦油、砷和镍等），其中3，4-苯并芘等多环芳烃化合物在芳烃羟化酶作用下，转变为环氧化物，可与DNA结合引起细胞基因突变。
2.空气污染 工业废气和生活废气是造成空气污染的重要原因。受污染的空气中含有苯并芘、二乙基亚硝胺和砷等强致癌性物质，大城市肺癌的发生率远高于农村，这点与之有密切关系。随着生活质量的提高，家庭装饰材料中散发的氨、甲醛、氡和氡子体等也是肺癌发生的危险因素，日益引起人们广泛关注。
3.职业因素 从事某些职业的人群，如长期接触石棉、铬酸盐、铀矿、镍和砷等化学致癌粉尘的工人，肺癌的发生率明显升高。
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412095/20140822153547/images/128/Image0.jpg
肿块位于肺叶周边部，呈结节状
（1）肉眼类型 根据肺癌的发生部位将其分为三个主要类型：①中央型（肺门型），起源于主支气管或叶支气管，癌肿位于肺门部。此型最常见，占肺癌的60%～70%。早期病变支气管弥漫增厚形成息肉状、**状肿块突向管腔，随着病变发展，癌组织破坏支气管壁向周围浸润蔓延，在肺门及其附近形成灰白色、形状不规则的巨大肿块。②周围型，起源于肺段或段以下支气管，故癌肿位于肺叶的周边部，直径多在2～8 cm之间，呈境界不清的结节状或球状，无包膜（图14-18）。本型占肺癌的30%～35%，发生淋巴结转移较中央型晚，常可侵犯胸膜。③弥漫型，此型较少见，仅占肺癌的2%～5%。癌组织起源于末梢的肺组织，沿肺泡管及肺泡呈弥漫性浸润性生长，形成多数粟粒大小的结节，布满肺大叶的一部分或整个肺大叶，也可形成大小不等的多发性结节散布于多个肺叶内。临床上易与肺转移癌相混淆。
知识拓展
隐性肺癌和早期肺癌
隐性肺癌：一般指临床和影像检查阴性而痰细胞学检查癌细胞阳性，手术切除标本经病理学检查证实为支气管黏膜原位癌或早期浸润癌，且无淋巴结转移者。
早期肺癌：指中央型肺癌仅局限于管壁内生长（包括腔内型和管壁浸润型），未侵及肺实质，而周围型肺癌癌块直径小于2 cm，均无淋巴结转移者。
（2）组织学类型 肺癌组织学表现复杂多样，目前较为完善的分类方法是由1999年由WHO制定的，包括以下六种基本类型：①鳞状细胞癌，为肺癌中最常见的类型，约占60%以上，多属中央型。患者绝大多数为中老年人且大多有吸烟史。②腺癌，多为周围型，女性患者相对多见。肺腺癌还有少见的特殊类型如肺泡细胞癌、胶样癌和瘢痕癌等。瘢痕癌多位于胸膜下，境界不清晰，常累及胸膜，并伴有纤维化和瘢痕形成。肺腺癌临床治疗效果及预后不如鳞癌，手术切除后5年存活率不到10%。③腺鳞癌，较少见，癌组织内含有腺癌和鳞癌两种成分。此型肺癌发生于支气管上皮的多种分化潜能的干细胞。④小细胞癌，又称为小细胞神经内分泌癌，多为中央型，中老年人多见，与吸烟密切相关。是肺癌中恶性程度最高的一型，生长迅速，转移早，存活期大多不超过1年。手术切除效果差，但对放疗及化疗敏感。癌细胞呈巢状、片状和条索状，有时也可围绕小血管形成假菊形团结构。肿瘤细胞呈短圆形或卵圆形，像淋巴细胞；也可呈梭形或燕麦形，胞质少，似裸核，称为燕麦细胞癌。⑤大细胞癌，又称为大细胞未分化癌，主要特点为癌细胞体积大，胞质丰富，异型性明显，核分裂象多见。此癌恶性程度高，生长迅速，容易早期广泛转移，生存期大约1年。⑥肉瘤样癌，为近年来WHO列出的一种肺癌新类型，很少见，恶性度高。
2.临床病理联系 肺癌早期症状不明显易被忽视。部分患者可因咳嗽、痰中带血、胸痛、特别是出现咯血而就诊。患者的症状和体征与肿瘤的部位、大小及扩散的范围有关。当癌肿压迫支气管时，可造成局限性的肺萎缩或肺气肿；若合并感染，则可引发肺炎或肺脓肿形成；如癌组织侵入到胸膜时，可引起胸痛并伴有血性胸腔积液；当癌组织侵入到纵隔压迫上腔静脉时，可导致面、颈部水肿及颈静脉曲张；肺尖部肿瘤可侵犯颈交感神经丛，引起同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、皮肤无汗等颈交感神经麻痹综合征（Horner综合征）；若癌细胞侵犯喉返神经可引起声音嘶哑；若癌细胞侵犯了臂丛神经可出现上肢疼痛和肌肉萎缩等。小细胞肺癌有异位内分泌作用，能分泌大量的5-羟色胺而引起类癌综合征，表现为支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻和皮肤潮红等。
（三）扩散途径
1.直接蔓延 中央型肺癌常直接侵犯纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜并侵入胸壁。
2.转移 肺癌淋巴道转移发生较早较快。首先转移到支气管旁、肺门淋巴结，再扩散到纵隔、锁骨上、腋窝及颈部淋巴结。血道转移常见于脑、肾上腺、骨、肝、肾、胰腺、甲状腺和皮肤等处。
（四）病理与临床护理联系
1.病情观察 注意观察患者咳嗽、咯血（量、时间、颜色等）呼吸、胸痛、乏力消瘦等。
2.对症护理 及时进行肿瘤治疗的护理，增强战胜肿瘤的信心。必要时给予镇痛、止血等。
3.健康教育 教育患者认识吸烟、空气污染的危害性，早日戒烟。增强机体抵抗力，定期进行健康检查，尤其对于40岁以上，特别有长期吸烟史，若出现咳嗽、痰中带血、气急、胸闷等表现应重视并及时做相应检查，争取做到“三早”。
二、鼻咽癌
鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。在我国广东、广西、福建、四川、台湾、香港等地发病率较高，有明显的地域性。发病年龄多在40～50岁之间，男性多于女性。
（一）病因
鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能与下列因素有关。
1.病毒感染 EB病毒感染与鼻咽癌的发生有密切关系。临床上90%以上的患者血清中能检测出多种抗EB病毒抗原的相应抗体，特别是EB病毒壳抗原的IgA抗体阳性率可高达97%，具有一定的诊断意义。
2.遗传因素 流行病学调查发现鼻咽癌不仅有明显的地域性，部分病例还有明显的家族性。高发区居民移居外地或国外，其后裔的发病率也远高于当地居民，提示本病与遗传因素可能有关。
3.化学因素 研究发现某些化学物质（如亚硝胺类、多环芳烃类、镍等）与鼻咽癌的发病有一定关系。
（二）病理变化及临床病理联系
1.病理变化 鼻咽癌最好发于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者少见。肉眼观察，早期表现为局部黏膜粗糙或呈颗粒状或形成小结节。随着癌肿的继续发展可形成结节型、菜花型、黏膜下浸润型和溃疡型。光镜观察，鼻咽癌绝大多数起源于鼻咽黏膜柱状上皮的储备细胞，少数来源于鳞状上皮的基底细胞。按其组织学特征及分化程度分为以下两种类型。
（1）鳞状细胞癌 根据癌细胞的分化程度分为分化性和未分化性两类：①分化性鳞状细胞癌又分高分化（角化型）鳞癌和低分化（非角化型）鳞癌。高分化磷癌的癌巢内细胞分层明显，有时可见细胞间桥，在癌巢中央可见有角化珠形成。低分化磷癌的癌巢内细胞分层不明显，细胞形态大小不一，细胞间无细胞间桥，无角化现象，此型是鼻咽癌中最常见类型，与EB病毒感染关系密切。②未分化性鳞状细胞癌有两个亚型。一为泡状核细胞癌（又称大圆形细胞癌），较多见。癌巢不规则，癌细胞胞质丰富，境界不清，常呈合体状并聚集成堆。癌细胞核大、圆形或卵圆形，染色质少，呈空泡状，有1～2个肥大的核仁，核分裂象少见。癌巢间有淋巴细胞浸润，对放射治疗敏感；另一为未分化鳞癌，肿瘤细胞小，胞质少，呈小圆形或短梭形，弥漫分布，无明显癌巢结构。恶性程度高。
（2）腺癌 少见，主要来自鼻咽黏膜的柱状上皮或小腺体。
2.临床病理联系 鼻咽癌起病隐匿，早期症状不明显，且无特异性，易被忽视或误诊。约半数患者以颈部肿块为首发症状前来就诊，应提高警惕。随着肿瘤生长和浸润，可出现鼻塞、鼻出血、涕中带血，侵犯颅底骨、压迫脑神经，则出现耳鸣、复视、偏头痛、听力减退等。增大的颈部淋巴结压迫颈交感神经，可引起颈交感神经麻痹综合征。本病以放疗为主，经治疗后病情可缓解，但较易复发。
（三）扩散途径
1.直接蔓延 癌组织呈浸润性生长，向上蔓延可破坏颅底骨，以卵圆孔处被破坏最多见；当侵入颅内可损伤第Ⅱ～Ⅵ对脑神经；向下侵犯梨状隐窝，会厌及喉的上部；向外侧可侵犯咽鼓管进入中耳；向前可蔓延至鼻腔，甚至眼眶；向后则可破坏上段颈椎和脊髓。
2.转移 因鼻咽黏膜内淋巴组织丰富，早期常发生淋巴道转移。癌细胞先至咽后淋巴结，然后转移到颈上深淋巴结，患者常在胸锁乳突肌后缘上端出现无痛性结节，约有半数以上的患者以此作为首发症状前来就诊。颈部淋巴结转移一般发生在同侧，但后期增大的淋巴结可互相融合粘连，形成颈部大而硬的肿块，可压迫第Ⅳ～Ⅺ对脑神经和颈交感神经而引起相应症状。血道转移发生较晚，常可转移至肝、肺、骨，也可转移至纵隔、肾上腺、胰腺等处。
（四）病理与临床护理联系
1.病情观察 注意观察患者鼻塞、鼻出血、涕中带血、耳鸣、复视、偏头痛、听力减退、颈交感神经麻痹等。
2.对症护理 及时进行肿瘤治疗的护理，必要时给予镇痛、止血等。
3.健康教育 教育患者认识吸烟、空气污染的危害性，早日戒烟。增强战胜肿瘤的信心。增强机体抵抗力，定期进行健康检查，争取做到“三早”。
三、喉癌
喉癌（carcinoma of the larynx）是来源于喉黏膜上皮组织的恶性肿瘤。多见于50～70岁之间，男性多于女性。
（一）病因
引起喉癌发病的主要原因是长期大量吸烟。此外，长期吸入有害物质、酗酒、环境污染及**瘤病毒感染等也与喉癌的发生有一定的关系。喉黏膜白斑、喉**状瘤被认为是喉癌的癌前病变。
（二）病理变化
按发生部位的不同可将喉癌分为声门型（声带癌）、声门上型、声门下型及声门横跨型（横跨喉室），其中以声门型最为常见。
肉眼观察：肿瘤呈**状、疣状，或呈扁平状隆起，有时局部形成溃疡。
光镜观察：组织学类型主要是鳞状细胞癌，占95%～98%，腺癌较少，约占2%。鳞状细胞癌以其发展程度可分为三种类型：①原位癌较少见；②早期浸润癌一般是由原位癌部分突破基底膜，在固有层内形成癌巢；③浸润癌已经浸润至喉壁，临床上多为此型，以高分化鳞状细胞癌最为多见。
疣状癌（verrucous carcinoma）是喉浸润型鳞状细胞癌的一种亚型，较为少见，占喉癌的1%～2%。癌肿向喉腔呈疣状突起，表面呈结节状或菜花状，镜下多呈**状结构，为高分化鳞癌，生长缓慢，很少转移。
（三）扩散途径
1.直接蔓延 原位癌对组织的破坏小，随着病变发展，癌组织向黏膜下浸润生长时，可直接蔓延侵犯附近软组织，并可破坏甲状软骨，侵犯颈前软组织及甲状腺，甚至蔓延至气管。
2.转移 一般发生较晚，主要经淋巴道转移至颈淋巴结，多见于颈总动脉分叉处淋巴结。血道转移较少见，可以转移到肺、骨和肝等处。
（四）病理与临床护理联系
1.病情观察 注意观察患者有无声音嘶哑、呼吸困难等。
2.对症护理 及时进行肿瘤治疗的护理，必要时给予镇痛、止血等。
3.健康教育 教育患者认识吸烟、空气污染的危害性，早日戒烟。增强战胜肿瘤的信心。增强机体抵抗力。
思考题
1.名词解释：肺气肿、支气管扩张症、肺心病、大叶性肺炎、肺肉质变、小叶性肺炎、硅沉着病。
2.简述慢性支气管炎病变特点。
3.肺气肿发生的主要机制是什么？
4.简述大叶性肺炎各期病理改变。
5.试比较大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。
病例讨论
患者，男性，60岁。吸烟史35年（20支/日），伴咳嗽20余年，每年冬天咳嗽加剧，时有畏寒发热，反复发作至今未愈。近年来，体力劳动后气促，1个月前发现双足水肿，最近几日出现尿量减少。体格检查发现肝脾大，颈静脉怒张。
问题：
1.请给出正确诊断？简述其发展经过。
2.根据已学的知识，请指出该患者还有哪些病变？
（樊帮林）
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