第二节 休克的分期与发病机制

休克的发生机制至今尚未完全阐明。Www.Pinwenba.Com 吧现在认为休克是一个以急性微循环（microcirculation）障碍为主要特征的病理过程，其中机体有效循环血量减少，是引起机体微循环血流灌注减少和细胞功能障碍的基本环节，正常微循环的结构见图9-1A。

一、休克的分期和发生机制

引起休克的原因可以不同，但有效循环血量减少，引起一系列机体的变化及微循环障碍的演变是基本一致的。以失血性休克为例，将休克时微循环障碍的变化过程分为以下三期。

1.微循环缺血期 又称微循环缺血性缺氧期或休克早期，也称休克代偿期，表现为微循环灌流明显减少。

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A.正常微循环；B.缺血缺氧期微循环变化；C.淤血缺氧期微循环变化；D.DIC期微循环变化

（1）微循环变化的主要特点 ①微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉持续收缩，毛细血管前、后阻力增加，尤其是前阻力明显增加，即前阻力大于后阻力；②大量真毛细血管网关闭，而动—静脉吻合支开放；③微循环灌流量严重减少，“灌”少于“流”，出现组织缺血性缺氧（图9-1B）。

（2）形成机制 ①在休克的原因（循环血量减少、内毒素等）作用下，引起交感—肾上腺髓质系统强烈兴奋，血液中儿茶酚胺含量明显增高。大量的去甲肾上腺素可激活α受体，导致小动脉和微血管收缩，且微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的敏感性大于微静脉，因此形成前阻力大于后阻力；肾上腺素可激活α受体，使微循环血管的动—静脉吻合支开放，从而导致流经真毛细血管的血流减少。②交感神经兴奋、儿茶酚胺增多及血容量减少均可引起肾缺血，导致肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，血中血管紧张素Ⅱ含量明显增高。在严重的失血性休克，血中血管紧张素Ⅱ的浓度可比正常增高60倍。由于血管紧张素Ⅱ有强烈的缩血管作用（比去甲肾上腺素强10倍），使小血管强烈收缩，组织灌流量进一步减少，组织缺血缺氧加剧。

（3）临床表现和代偿意义 此期患者的主要临床表现有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、脉搏细速（见图9-2）。动脉血压基本正常，但脉压减小。该期是机体的代偿期，表现在：①回心血量增加，休克早期，由于儿茶酚胺等缩血管物质的大量释放，引起小静脉和微静脉的收缩，使回心血量增加。这些血管在正常情况下，可容纳总血量的60%～70%，被称为容量血管。肝血窦的收缩，也使回心血量增多。这种“自身输血”使机体有效循环血量得以补充。②组织液回吸收增加，由于后微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺的敏感性比微静脉高，造成毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管内静水压下降，组织液回吸收增加，回心血量增多，被称为“自身输液”。据测定，成人组织液回吸收量可达1500 ml/24 h。③维持动脉血压，休克早期，交感—肾上腺髓质系统兴奋，使心肌收缩力增强，心排出量增高。此外，由于小血管收缩，外周血管总阻力增加，使动脉血压可以维持在正常范围。因此，在多数情况下，休克早期患者的动脉血压一般不下降，所以血压的高低不能作为判断休克的唯一指标。④保障心、脑血液供应，由于不同组织器官的血管对儿茶酚胺反应的不一致性，皮肤、骨骼肌、腹腔器官和肾的血管对儿茶酚胺的敏感性较高，故血管收缩强烈，使这些器官的血液灌流量明显减少；冠状动脉的α受体兴奋，使冠状动脉扩张，心肌血液灌流则无明显减少；脑血管收缩反应也不明显，而能保持脑血流的相对稳定。机体通过血流重分布，使机体在有限的循环血量条件下保障了心、脑器官的血液供应，对维持生命有重要的代偿意义。

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2.微循环淤血期 又称微循环淤血性缺氧期或休克期，也称休克失代偿期，是微循环障碍的进一步发展。

（1）微循环变化的主要特点 ①微循环血管的自律运动消失，微血管收缩减弱和毛细血管前扩约肌松弛，使大量血流涌入真毛细血管网；②大部分器官组织血液“灌”大于“流”，血流缓慢，造成微循环血液淤滞，出现淤血性缺氧（见图9-1C）。

（2）形成机制 该过程形成比较复杂，主要有：①微循环持续缺血使组织缺氧，糖酵解加强，乳酸等酸性物质产生增多并蓄积，继而发生代谢性酸中毒。因酸性物质的作用，微动脉及毛细血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，由收缩转为舒张，而小静脉较为耐受酸性物质，仍处于收缩状态。②组织长时间缺血缺氧，致使缺血组织中的组胺、激肽、内啡肽、腺苷等扩血管物质大量形成，引起小血管扩张和毛细血管通透性增高。组胺作用于H 1受体，可引起微静脉收缩，血管通透性增高，故形成微循环淤血。③因毛细血管通透性增高，导致血浆外渗，血液浓缩，造成红细胞聚集、白细胞贴壁、嵌塞、血小板黏附聚集，致使血流阻力增大，血流缓慢、淤滞，甚至血流停止。④组织缺氧、酸中毒及内毒素均可引起血管内皮细胞受损，胶原暴露使Ⅻ因子激活，进而激活补体系统和激肽释放酶系统，组胺和激肽释放增多。

（3）临床表现 休克中期患者的主要临床表现是神志淡漠、意识模糊、动脉血压进行性下降、脉压减小、心搏无力、脉搏细速、少尿、无尿、皮肤呈花斑纹。这些是机体失代偿的表现。是由于：①大量血液淤滞于微循环内，加之血管通透性增高，血浆外渗，导致有效循环血量锐减，使心排血量和动脉血压明显下降；②组织器官缺血缺氧进一步加重，皮肤、胃肠器官、肝、肾功能血循环障碍进一步加重，致使器官功能明显障碍；③动脉血压下降使心、脑供血严重不足，心、脑组织缺氧加剧，使休克进一步恶化（见图9-3）。

不同原因引起的休克，在发展过程中均可因失代偿而出现微循环淤血，这被称为休克的“共同通路”。在休克的治疗过程中，应针对本期微循环变化的特点，选用血管活性药物、纠正酸中毒、扩充血容量、等措施改善微循环。

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3.微循环衰竭期 又称为休克晚期。该期常发生弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）和器官功能衰竭，甚至多器官功能障碍综合征。

（1）微循环变化的主要特点 ①微血管麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应；②血液浓缩，黏度增大，血流更加缓慢，甚至停止；③微血管内皮细胞肿胀，白细胞嵌塞严重，血小板黏附和聚集、红细胞聚集，微血管内微血栓形成（见图9-1D）。

（2）形成机制 微循环血管麻痹的机制尚不明确，可能与严重的酸中毒，血管内皮平滑肌细胞损伤及水肿有关。现将休克晚期时发生DIC和器官功能障碍的机制分述如下。

1）DIC的发生机制：①因长时间缺血缺氧、酸中毒、内毒素等因素的作用，使血管内皮受损，胶原暴露，激活了内源性凝血系统；②组织细胞损伤释放大量组织因子入血，激活外源性凝血系统；③血流缓慢，血液浓缩，红细胞和血小板易于聚集，促使微血栓形成；④中性粒细胞因缺氧、酸中毒、内毒素等因素而激活，产生大量促凝血物质，促使DIC发生。DIC是休克晚期难治的一个重要因素，但并非所有休克只在晚期发生DIC。烧伤性休克、创伤性休克、感染性休克可在休克早期发生DIC。有些休克患者也可不发生DIC。

2）重要器官功能衰竭：包括心、肺、脑、肾、肝、胰均可出现功能衰竭。发生机制有：①缺血、缺氧、酸中毒引起细胞损伤；溶酶体酶释放、自由基形成和细胞因子的释放，引起组织细胞的不可逆损伤。②微血管栓塞使器官发生灶性缺血、梗死及出血，加重器官损伤。③DIC形成大量的纤维蛋白（原）降解产物和可溶性纤维蛋白多聚体可封闭单核吞噬细胞系统的功能，使肠道吸收的内毒素不能及时地清除，形成肠源性内毒素血症。

（3）临床表现 休克期的临床表现进一步加重和恶化，如动脉血压进一步下降，意识障碍加重，甚至昏迷，还出现了DIC和器官功能障碍相应的临床表现（见第十章弥散性血管内凝血）。

不同类型的休克具有各自的特点，如失血性休克时，缺血性缺氧期的表现比较明显，而且持续时间较长；过敏性休克多数始于淤血性缺氧期；一些重症感染性休克和严重烧伤性休克的患者，可能一开始就出现微循环衰竭的表现。

二、休克的体液因子

休克的发病机制是一个复杂的过程，在微循环障碍的过程中有许多体液因子起作用。如前面已叙述的儿茶酚胺、血管紧张素、组胺、激肽等的作用。另外，还有许多其他的体液因子参与休克的发生发展过程。例如，血管加压素可引起血管收缩和少尿；心肌抑制因子可引起血管收缩和心肌收缩功能障碍；血栓素可引起微血管收缩和促进血小板聚集；内啡肽可抑制心肌收缩性和使血压下降；氧自由基大量形成可引起和加重细胞损伤；肿瘤坏死因子可损伤血管内皮细胞；白细胞介素-1可增加微血管的通透性；内皮素可引起强烈的微血管收缩等，此外大量的炎症介质（如白介素类、白三烯和干扰素等）也参与了休克的过程。

内毒素（endotoxin, ET）对休克的发生和发展有着重要作用，如①ET可直接刺激交感—肾上腺髓质系统和激活凝血、纤溶、激肽、补体等系统；②ET可引起发热，使机体的代谢率增高；③ET可直接使心肌细胞损伤，也可促使细胞因子（TNF、IL-1）和氧自由基的形成；④ET可引起组织细胞的原发性损伤。