第一节 DIC的病因与发病机制

■学习目标

掌握：弥散性血管内凝血的概念、原因和发病机制。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：影响弥散性血管内凝血发生发展的因素、分期和主要临床表现。

了解：弥散性血管内凝血分型和防治及护理的病理生理学基础。

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是在某些致病因素作用下，由于凝血因子和血小板被活化，大量促凝物质入血，微血管内有广泛的微血栓形成，而引发的以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。在此过程中，消耗了大量的凝血因子和血小板，并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进，常出现出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现。

许多致病因素可引起DIC。常见的病因有严重感染（如败血症、流行性出血热）、产科意外（如胎盘早期剥离、羊水栓塞）、创伤、休克、大手术、严重肝病、恶性肿瘤以及毒蛇咬伤等（表10-1）。DIC的发病过程比较复杂，不同的疾病可通过以下的一种或多种途径，激活外源性和（或）内源性凝血系统而引发DIC。

表10-1 DIC的病因

类型|常见疾病

感染性疾病|细菌感染、败血症、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等

恶性肿瘤|消化系统恶性肿瘤、泌尿生殖系统恶性肿瘤、白血病等

产科意外|胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子宫破裂、流产、腹腔妊娠、剖宫产手术等

创伤及大手术|严重软组织创伤、挤压综合征、大面积烧伤、各器官的大手术等

其他|不适输血、糖尿病、高脂血症、毒蛇咬伤、严重肝病、休克等

1.组织严重损伤，激活外源性凝血系统 组织损伤可释放出组织因子（即凝血因子Ⅲ），组织因子在Ca2+的协助下与血浆中的凝血因子Ⅶ结合，形成复合物Ⅶa-Ⅲ，并进一步激活凝血因子Ⅹ（传统通路），启动外源性凝血系统。组织因子也可通过激活凝血因子Ⅸ（选择通路），使凝血系统激活（见图10-1）。正常组织（特别是脑、肺、胎盘）和恶性肿瘤组织中富含组织因子。当这些组织严重损伤时，如严重组织损伤（创伤、挤压综合征、大面积烧伤、外科大手术等）、产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎等）、恶性肿瘤晚期（前列腺癌、胃癌等）或肝、肾等实质性器官坏死等，可因大量的组织因子释放入血而引发DIC。另外，在感染时，因内毒素和炎症介质（如IL-1、TNF）的诱导作用可使血管内皮细胞、中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞表达和释放较多的组织因子，而使血浆中组织因子水平明显增高促进发生。

2.血管内皮细胞广泛损伤，激活内源性凝血系统 内源性凝血系统即通过激活凝血因子Ⅻ而启动的凝血过程。凝血因子Ⅻ被激活的方式有接触激活和酶性激活。接触激活是指凝血因子Ⅻ与表面带有负电荷的物质（如胶原、内毒素、免疫复合物等）接触后而被激活，这是由于胶原等表面带有负电荷的物质与无活性的凝血因子Ⅻ接触后，Ⅻ因子的分子构型发生变化，使其丝氨酸蛋白酶活性中心暴露，而成为有活性的Ⅻa因子；Ⅻa进一步使其他的凝血因子激活，从而启动了内源性凝血系统（图10-1）；细菌、病毒、内毒素、螺旋体、抗原抗体复合物、持续缺血、缺氧、酸中毒及高热等，均可引起血管内皮细胞的广泛损伤，使内皮细胞变性、坏死、收缩或脱落，导致血管基底膜胶原暴露，而使大量的凝血因子Ⅻ被激活形成Ⅻa因子。酶性激活是指Ⅻ因子在激肽释放酶、凝血酶、纤溶酶和胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下被激活，并水解出分子量不同的活性片段，称为Ⅻf。Ⅻa和Ⅻf可使激肽释放酶原（prekallikrein, PK）转变为激肽释放酶（kallikrein, K），后者以正反馈方式加强凝血因子Ⅻ的激活过程，从而使内源性凝血系统的激活过程加强。另外，血浆中高分子激肽原（high molecular weight kininogen, HK）也促使凝血因子Ⅻ激活。

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HK：高分子激肽原；PK：激肽释放酶原；K：激肽释放酶LPS：脂多糖；TNF：肿瘤坏死因子；FDP：纤维蛋白降解产物

血管内皮细胞损伤时，前列环素释放减少，对抗血栓素A2的作用减弱，而使血小板聚集加强，促进微血栓形成。另外，受损的内皮细胞可释放组织因子和凝血因子Ⅴ，启动外源性凝血系统。

3.血细胞大量破坏、血小板激活 当致病因素使血液中红细胞、白细胞或血小板损伤时，均可引发和促进凝血过程（图10-1），在DIC发病中具有重要作用。

（1）红细胞破坏 异型输血、恶性疟疾等可引起急性溶血，使红细胞膜磷脂和ADP大量释出。膜磷脂促进凝血过程，ADP促进血小板黏附、聚集，促进微血栓形成和凝血反应。

（2）白细胞损伤 中性粒细胞、单核细胞及早幼粒细胞内含有较多的组织因子。内毒素、IL-1、TNF可诱导中性粒细胞和单核细胞组织因子的表达。在严重感染或早幼粒细胞性白血病的化疗过程中，可引起这类细胞的大量破坏，而释放出大量组织因子，启动外源性凝血系统。

（3）血小板激活 血小板在DIC的发生发展中起着重要作用。胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、血栓素A2、血小板激活因子等许多因素均可激活血小板，引起血小板的释放反应。它释放出的促凝物质又可促进血小板的黏附、聚集。血小板表面的多种糖蛋白（GPⅠb、GPⅡb、GPⅢa）可促使血小板与内皮细胞下的胶原黏附，与纤维蛋白原结合（需Ca2+参与），使血小板聚集。血小板聚集后又可释放出多种血小板因子（PF1-7），加速凝血反应，促进DIC形成。

活化的血小板表面出现带负电的磷脂，在Ca2+的参与下与凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅱ结合而促进凝血酶的形成。

4.其他促凝物质入血 急性胰腺炎时，因大量胰蛋白酶入血，使凝血酶原转变成凝血酶。毒蛇咬伤时，某些蛇毒含有促凝血的成分，可引起DIC。肿瘤细胞、细菌、羊水成份和某些颗粒性物质通过接触激活使凝血因子Ⅻ活化，启动内源性凝血系统。

综上所述，DIC的发病机制较为复杂，不同病因可通过多种途径激活凝血过程，其中凝血酶（凝血因子Ⅱa）的形成是整个过程的关键。凝血酶不仅可使纤维蛋白原（凝血因子Ⅰ）转变为纤维蛋白，还可与血管内皮细胞、血小板、血管平滑肌细胞等表面的凝血酶受体结合，进一步促进血小板的黏附、聚集、释放；凝血酶还有促进血管内皮细胞组织因子表达的作用。这些均对DIC的发生发展有着重要的作用。