一、上皮组织肿瘤
（一）良性上皮组织肿瘤
1.**状瘤（papilloma）从被覆上皮（如鳞状上皮或移行上皮）发生的良性肿瘤，肿瘤呈外生性生长，形成多个指状或**状突起，可呈菜花状或绒毛状外观。Www.Pinwenba.Com 吧肿瘤根部常有细蒂与正常组织相连。镜下，**表面被覆增生的鳞状上皮或者移行上皮，**轴心由具有血管的分支状结缔组织间质构成。外耳道、**、膀胱等处的**状瘤易复发或恶性变。
2.腺瘤（adenoma）是由腺上皮发生的良性肿瘤，常见于甲状腺、卵巢、乳腺和胃肠道等处。黏膜腺的腺瘤多呈息肉状；腺器官内的腺瘤则多呈结节状，且常有包膜，与周围正常组织分界清楚。腺瘤的腺体与其起源的腺体不仅在形态上相似，而且常具有一定的分泌功能，但排列结构不同。
腺瘤的常见类型有：①囊腺瘤，腺体分泌物潴留形成单房或多房的囊腔状、**状增生，可伴有黏液，如卵巢黏液性或浆液性囊腺瘤；②纤维腺瘤，常发生于女性乳腺，乳腺腺管和纤维结缔组织增生，共同构成肿瘤的实质；③多形性腺瘤，由腺组织、黏液样及软骨样组织等多种成分混合组成，多见于涎腺，切除后易复发；④息肉状腺瘤（polypous adenema），多发生于胃肠黏膜，呈息肉状、**状或绒毛状，有蒂与黏膜相连，可单发或多发，多见于直肠和结肠，其中结肠绒毛状腺瘤和家族性多发性结肠息肉病易癌变。
（二）恶性上皮组织肿瘤
癌多见于40岁以上的人群，是人类最常见的一类恶性肿瘤。癌的常见类型有以下四种。
1.鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）简称鳞癌，常发生在身体原有鳞状上皮被覆的部位，如皮肤、口腔、子宫颈等处，也可发生在有鳞状上皮化生的其他非鳞状上皮被覆的部位，如支气管、胆囊、肾盂等处。肉眼观察常呈菜花状，也可因坏死脱落而形成溃疡状，癌组织同时向深层浸润性生长。镜下，癌细胞呈巢状分布，与间质界限清楚。高分化的鳞癌癌巢中癌细胞异型性小，细胞间可见细胞间桥，在癌巢的中央可出现层状的角化物，称为角化珠（keratin pearl）或癌珠（图11-7）；低分化的鳞癌无角化珠形成，细胞间桥不明显，细胞异型性明显，并见较多的核分裂象。
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癌巢中央形成角化珠（箭头所示）
2.基底细胞癌（basal cell carcinoma）多见于老年人面部。癌巢主要由浓染的基底细胞样癌细胞构成。此癌生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润，破坏深层组织，但很少发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性经过。
3.移行细胞癌（transitional cell carcinoma）来自膀胱或肾盂等处的移行上皮。肿瘤常为多发，呈**状或菜花状，可破溃形成溃疡或广泛浸润深层组织。镜下，癌细胞似移行上皮，呈多层排列，有异型性。
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4.腺癌（adenocarcinoma）起源于腺上皮，常见于乳腺、胃肠道、子宫体等处。呈息肉状、蕈状或结节状，呈浸润性生长。镜下，高分化、中分化腺癌可形成大小不等、形态不一的腺管样结构（图11-8）；低分化腺癌可为无腺腔结构的实性巢，称为实性癌，腺癌有黏液分泌者称黏液腺癌。有时黏液积聚在癌细胞内，将核挤至一侧，使癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞癌（signet ring carcinoma）。
大多数癌巢呈腺样结构
二、间叶组织肿瘤
（一）良性间叶组织肿瘤
1.纤维瘤（fibroma）外观呈结节状，有包膜，切面灰白色，可见编织状的条纹，质地韧硬，常见于四肢及躯干的皮下。瘤细胞由分化良好的纤维细胞构成，呈编织状排列，瘤细胞间有丰富的胶原纤维。此瘤生长缓慢，手术切除后一般不复发。
2.脂肪瘤（lipoma）常见于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。外观为扁圆形或分叶状，有包膜，质地柔软，切面色淡黄，有油腻感。肿瘤大小不一，常为单发性，也可多发性。镜下与正常组织的主要区别在于有包膜和纤维间隔。脂肪瘤一般无症状，极少恶变，手术易切除。
3.脉管瘤 分为血管瘤（hemangioma）及淋巴管瘤（lymphangioma）两类，其中血管瘤最常见，多为先天性，常见于儿童的头面部皮肤。内脏血管瘤以肝最多见。病理学将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合型血管瘤三种。肉眼观无包膜，呈浸润性生长，在皮肤或黏膜可呈突起的鲜红斑块，或呈暗红、紫红色斑，内脏血管瘤多呈结节状。血管瘤一般随身体发育而长大，成年后即停止发展，较小者可自然消退。
淋巴管瘤由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。淋巴管可呈囊性扩大并互相融合，内含大量淋巴液，称为囊状水瘤，多见于小儿颈部。
4.平滑肌瘤（leiomyoma）最多见于子宫，其次为胃肠道。瘤组织由形态比较一致的梭形平滑肌细胞构成。瘤细胞互相编织呈束状或呈栅状排列，核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见。
5.骨瘤（osteoma）好发于头面骨和颌骨，也可累及四肢骨，表现为局部隆起。镜下见肿瘤由成熟骨质组成，但失去正常骨质的结构和排列方向。
6.软骨瘤（chondroma）自骨膜发生并向外突起者，呈外生性软骨瘤；发生于手足短骨和四肢长骨等骨干的骨髓腔内者，称为内生性软骨瘤。肉眼观切面呈淡蓝色或银白色，半透明，可有钙化或囊性变。镜下见瘤组织由成熟透明软骨组成，呈不规则分叶状。位于盆骨、四肢长骨或椎骨等的软骨瘤易恶变。
（二）恶性间叶组织肿瘤
恶性间叶组织肿瘤统称为肉瘤。肉瘤比癌少见，多发生于青少年。肉瘤体积常较大，切面多呈鱼肉状；易发生出血、坏死、囊性变等继发改变。镜下，肉瘤细胞大多不成巢，弥漫生长，与间质分界不清。间质的结缔组织一般较少，但血管常较丰富，故肉瘤多先由血道转移，上述特点与癌有一定的区别。区分癌与肉瘤，对肿瘤的病理诊断及临床治疗均有实际意义。
常见的肉瘤有以下六种。
1.纤维肉瘤（fibrosarcoma）好发于四肢和躯干的深部软组织。发生在婴儿的纤维肉瘤预后较成人纤维肉瘤好。
2.脂肪肉瘤（liposarcoma）来自原始间叶细胞，起始即具恶性，而非来自脂肪瘤恶变，多见于40岁以上的成人，常发生在大腿及腹膜后等深部软组织。肉眼观察，大多数肿瘤呈结节状或分叶状，切面淡黄色，均质鱼肉状。镜下观，肿瘤由异型性脂肪细胞和脂肪母细胞构成，后者可呈星形、梭形、小圆形或多形性，胞质内有大小不等的脂肪空泡。
3.横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma）是儿童中除白血病以外最常见的恶性肿瘤。主要见于10岁以下的婴幼儿和儿童，少见于青少年和成人。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成，分化较高者胞质内可见纵纹和横纹。根据瘤细胞的分化程度、排列结构分为胚胎性、腺泡状、多形性横纹肌肉瘤三类。横纹肌肉瘤恶性程度均很高，生长迅速，易早期发生血道转移，预后差。
4.平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）多见于子宫及胃肠道，偶可见于腹膜后、大网膜及皮下软组织。患者多为中老年人。肿瘤细胞的异型性、凝固性坏死和核分裂象的多少对平滑肌肉瘤诊断及其恶性程度的判断很重要。
5.血管肉瘤（hemangiosarcoma）可发生在皮肤等许多器官和软组织，是高度恶性肿瘤。肿瘤多隆起于皮肤，呈结节状或丘疹状，暗红或灰白色。肿瘤极易坏死、出血。镜下，由不同程度异型性的肿瘤性内皮细胞和由其围成的大小不一、形状不规则、相互吻合的血管腔组成。
6.骨肉瘤（osteosarcoma）起源于骨母细胞，是最常见的骨恶性肿瘤，常见于青少年。好发于四肢长骨，尤其是股骨下端和胫骨上端。肉眼观察肿瘤位于长骨干骺端，呈梭形膨大，切面灰白色鱼肉状，常见出血、坏死，侵犯、破坏骨皮质，并可侵犯周围组织。瘤细胞可直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织是病理诊断骨肉瘤的最重要的组织学依据。
癌与肉瘤的鉴别见表11-3所示。
表11-3 癌与肉瘤的鉴别
-|癌|肉瘤
组织来源|上皮组织|间叶组织
发病率|较常见，约为肉瘤的9倍，多鉴于40岁以上的成年人|较少见，大多见于青少年
大体特点|质较硬、色灰白、较干燥|质软、色灰红、湿润、鱼肉状
组织学特点|多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生|肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少
网状纤维|癌细胞间多无网状纤维|肉瘤细胞间多有网状纤维
转移|多经淋巴道转移|多经血道转移
三、淋巴造血组织肿瘤
最常见的是恶性淋巴瘤和白血病两大类。
（一）恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤（malignant lymphoma）是原发于淋巴结和结外淋巴组织的一组恶性肿瘤，起源于T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞和组织细胞等，以B细胞来源者最多见。临床主要表现为淋巴结无痛性增大，随着病变发展可出现发热、衰弱、消瘦、贫血和局部压迫症状，可伴有肝大、脾大。根据恶性淋巴瘤的细胞特征和组织结构，可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymohoma, NHL）两大类，以前者多见。
1.霍奇金淋巴瘤（HL）占所有淋巴瘤的10%～20%，好发于青年人，男性多于女性。主要累及浅表淋巴结，以颈部和锁骨上最多见，也可累及腋窝、腹股沟、腹膜后及主动脉旁淋巴结和脾、肝等处。
肉眼观察：受累淋巴结增大，常相互粘连形成不规则结节状巨大肿块，质地较硬，切面灰白色，有时可见灰黄色坏死区。
光镜观察：淋巴结正常结构被破坏，被肿瘤组织取代。HL的组织结构主要由两部分细胞组成。http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412075/20140822153547/images/128/Image2.jpg
（1）肿瘤细胞 即R-S细胞（Reed-Sternberg cell），按其形态特征可分为典型（诊断性）R-S细胞及变异性R-S细胞。典型的R-S细胞体积大，直径为20～50μm，胞质丰富，多呈嗜酸性。双核或多核，核大，圆形或卵圆形，核膜厚，核内见大而圆的嗜酸性核仁。由于两个核在细胞内并列，形如“镜影”，故又称镜影细胞（mirror image cell）（图11-9），是对HL有确诊意义的细胞。变异性R-S细胞包括单核R-S细胞、多形性R-S细胞、腔隙型（陷窝型）R-S细胞和L/H型R-S细胞，不具有诊断意义，常见于HL的某些亚型。
（2）非肿瘤细胞 即反应性与间质性细胞，主要包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、中性粒细胞和增生的成纤维细胞及小血管。上述典型的R-S细胞和变异性R-S细胞，常散在（数目不等）于淋巴细胞为主的多种炎细胞侵袭的背景中，构成了HL的组织学特征。
（3）组织学类型 根据WHO的分类，分为经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤两大类，其中经典型霍奇金淋巴瘤又分为结节硬化型、经典型霍奇金淋巴瘤、混合细胞型和淋巴细胞减少型四个亚型。
2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）占所有淋巴瘤的80%～90%，70%起源于B细胞，其次是T细胞，起源于NK细胞和组织细胞者很少见。在我国，好发年龄为40～60岁，仅个别类型以青少年多见，男性多于女性。约65%的病例累及颈部、纵隔、腋窝、腹股沟及腹腔等处的淋巴结，35%的病例发生于淋巴结外的黏膜相关淋巴组织（见于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道等处）和脾、骨髓、皮肤和乳腺等处。
（1）基本病变 NHL的肉眼观与HL类似，有明显的侵袭扩散倾向，当瘤细胞侵入外周血液后，与白血病累及淋巴结难以区别。镜下共同特征是：①淋巴结或结外淋巴组织的正常结构部分或全部被增生的瘤细胞破坏、代替，并可破坏淋巴结包膜，瘤内见分布均匀、新生的薄壁毛细血管；②瘤细胞呈相对单一性，有不同程度异型性和病理性核分裂象；③基本组织结构呈滤泡型或弥漫型，一般前者预后较好。
（2）B细胞淋巴瘤的组织学特点 ①可出现多少不等的滤泡样结构；②常见浆细胞样分化，瘤细胞内外可见到Russell小体，位于细胞内者常将细胞核挤到一边，酷似印戒状细胞；③瘤细胞（裂细胞型除外）均呈圆形或卵圆形，较一致。核膜厚，染色质粗，沿核膜分布，核仁明显，靠近核膜。
（3）T细胞淋巴瘤的组织学特点 镜下一般可分为两型：①中枢型，瘤内无分支状小血管，瘤细胞胞质淡染，核膜薄，染色质细，核仁不明显，核分裂象多见；②外周型，瘤细胞和核均有一定程度的多形性，核可呈脑回状、分叶状、麻花状等。瘤组织中有较多分支状毛细血管后小静脉并穿插、分割瘤组织，其内皮细胞肿胀，常伴有较多反应性细胞成分，如组织细胞、指突状网状细胞及嗜酸性粒细胞等。
（4）组织学分类 根据WHO的分类，分为前B细胞肿瘤、前T细胞肿瘤、成熟（外周）B细胞肿瘤、成熟（外周）T细胞和NK细胞肿瘤四大类，其中后两大类又分别包括若干相应的组织学亚型。
（二）白血病
白血病（leukemia）是骨髓造血干细胞发生的恶性肿瘤，在我国十大恶性肿瘤中占第九位，但在我国儿童和青少年恶性肿瘤中居首位。造血干细胞生长、分化的各个阶段都可能发生恶变，转化为具有异型性和幼稚性的白血病细胞（肿瘤细胞）。白血病细胞侵袭和取代正常骨髓组织，并大量进入外周血液，使外周血中白细胞数量明显增多，在15×109/L以上（有时也可正常甚至减少），故称为白血病。侵入血液的白血病细胞可随血流广泛侵袭和破坏肝、脾、淋巴结等其他器官或组织，形成相应的侵袭性病变。
根据白血病的病程、临床表现和细胞形态等，可分为四种基本类型：①急性粒细胞性白血病，多见于16～39岁成年人；②急性淋巴细胞性白血病，多见于15岁以下儿童；③慢性粒细胞性白血病，多见于30～50岁的中年人；④慢性淋巴细胞性白血病，多见于50岁以上中老年人。在我国，急性粒细胞性白血病最多见，慢性淋巴细胞性白血病最少见。急性白血病起病急、进展快、细胞分化不成熟，患者多在确诊后6个月内死亡。慢性白血病起病隐匿、进进展慢、细胞分化较成熟，病程较长。
四、神经外胚叶源性肿瘤
神经外胚叶起源的肿瘤种类繁多，包括中枢神经系统肿瘤、周围神经系统肿瘤、能分泌多肽激素及胺的APUD系统来源的肿瘤，以及视网膜母细胞瘤、色素痣和黑色素瘤等。
中枢神经系统原发性肿瘤约40%为胶质瘤（glioma）。小儿的恶性肿瘤中，颅内恶性肿瘤的发病率仅次于白血病。周围神经系统较常见的肿瘤是神经鞘瘤和神经纤维瘤。
视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）来源于视网膜胚基。绝大多数见于3岁以下婴幼儿，预后通常不好。色素痣与皮肤恶性黑色素瘤来源于表皮基底层的黑色素细胞，前者为良性病变，后者为高度恶性肿瘤。恶性黑色素瘤也可见于其他一些部位，如黏膜和内脏。
五、其他肿瘤
畸胎瘤（teratoma）起源于有多向分化潜能的原始生殖细胞，常见于卵巢和睾丸，其次为纵隔、腹膜后、骶尾部等处，畸胎瘤为分为良性和恶性两类。
1.良性畸胎瘤 多为囊性，又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿，多见于卵巢。肿瘤多为单房性，囊内充满皮脂及毛发，有时可见牙齿、骨、脑组织、呼吸道和消化道上皮等。镜下，可见分化成熟的三个胚层组织，各种组织成分均失去正常的组织结构和排列。少数良性畸胎瘤某种成分可恶变。
2.恶性畸胎瘤 多为实性，常见于睾丸。主要由分化不成熟的胚胎样组织构成，尤其是分化不成熟的神经外胚层成分值得注意。本瘤易远处转移，预后差。
知识拓展
免疫组织化学在肿瘤研究和诊断中的应用
免疫组织化学是最近10多年来迅速发展起来的一门新兴技术，它已被广泛运用于肿瘤研究和诊断，其原理是利用抗原与抗体的特异性结合反应来检测组织中的抗原或者抗体。常用的抗原主要是肿瘤相关抗原（肿瘤分化抗原和肿瘤胚胎抗原），借以判断肿瘤的来源和分化程度，协助肿瘤的病理诊断和鉴别诊断。利用免疫组织化学方法已经可以对许多常规方法难以判断其来源的肿瘤加以鉴别。
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