第一节 慢性阻塞性肺疾病

■学习目标

掌握：慢性阻塞性肺疾病的病理变化、并发症及临床特点，大叶性肺炎、小叶性肺炎的病理变化。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：鼻咽癌、肺癌的病理变化、扩散途径及其临床病理联系，大叶性肺炎、小叶性肺炎的临床病理联系、结局及并发症。

了解：慢性阻塞性肺疾病的病因与发病机制，大叶性肺炎、小叶性肺炎的病因、发病机制及间质性肺炎的病变特点，硅沉着病的病因、病理改变及并发症，鼻咽癌、肺癌的病因。

呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺，以喉环状软骨为界将呼吸道分为上、下两部分。呼吸系统有着很强的自净和防御功能，且对吸入的空气有湿润和加温的作用。呼吸道和肺的导气部大多被覆假复层或单层纤毛柱状上皮，纤毛与黏膜杯状细胞及黏液腺分泌的黏液共同构成纤毛—黏液排送系统。随空气吸入气管、支气管的粉尘颗粒及病原体被黏膜分泌的黏液和浆液黏附，由纤毛摆动自下而上排送，随痰排出体外，若被吸入肺泡则由肺泡巨噬细胞吞噬、降解。肺泡巨噬细胞有很强的吞噬抗原物质能力并将抗原信息传递给呼吸道的淋巴细胞，激发细胞免疫和体液免疫反应；同时，肺泡巨噬细胞还能合成分泌多种生物活性物质如γ-干扰素、肿瘤坏死因子（TNF-α）和溶菌酶等。当上述清除、防御功能受损或损害因子的数量过多，毒力过强时，均可引起呼吸系统疾病。呼吸系统常见的疾病主要有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、硅沉着病和肿瘤等。

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一组以肺实质、小气道等损伤后，导致慢性不可逆气道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称，主要包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症和支气管哮喘等。

一、慢性支气管炎

慢性支气管炎（chronic bronchitis）是发生于支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症性疾病。病变特点是黏膜下黏液腺体增生肥大、分泌亢进。以病程长、反复发作，咳嗽、咳痰、喘息为主要的临床症状。凡上述症状每年至少持续3个月，连续2年以上者，即可诊断为慢性支气管炎。本病是常见病、多发病，以老年人多见。好发于冬春季节，北方多于南方。晚期可并发慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病等。

（一）病因与发病机制

1.感染因素 凡能引起上呼吸道感染的病毒和细菌在慢性支气管炎病变的发展过程中都可起重要作用。常见的病毒有鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。感染后可导致支气管黏膜损伤和防御功能的削弱，为寄生在呼吸道内的常驻细菌继发感染创造了条件，其中肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等可能是导致慢性支气管炎急性发作的主要致病菌。

2.理化因素 ①吸烟：是慢性支气管炎发生的重要因素。吸烟者患病率较不吸烟者高2～10倍，且与吸烟量成正比。烟雾中含有焦油、尼古丁、镉等有害物质，能损伤呼吸道黏膜，降低呼吸道黏膜的自净和防御功能。同时，又可刺激小气道使之痉挛，增加气道阻力，易继发感染。②空气污染：工业废气、粉尘等造成的大气污染与慢性支气管炎之间有明显的因果关系。环境中的刺激性烟尘和粉尘可反复刺激损伤支气管黏膜而发病。③气候因素：气候变化，特别是寒冷的空气能引起呼吸道黏液分泌增多，纤毛上皮细胞活力下降，排送黏液速度减慢，肺泡巨噬细胞功能减弱，使气道自身净化作用降低。

3.过敏因素 过敏因素也与慢性支气管炎的发生有关。如花粉、尘埃、烟草等过敏可引起本病的发生，特别是喘息型慢性支气管炎患者往往有过敏史。

4.其他因素 机体内在因素，如机体抵抗力降低、呼吸系统局部防御功能受损及内分泌功能失调等与本病的发生密切相关。

（二）病理变化及临床病理联系

1.病理变化

（1）呼吸道黏膜上皮损伤与修复 慢性支气管炎时，呼吸道黏液—纤毛排送系统受损，纤毛发生粘连、倒伏，纤毛上皮发生变性、坏死脱落。若刺激过强或持续时间过久可发生鳞状上皮化生。

（2）黏膜下腺体增生肥大 各种有害刺激均可引起气管、支气管黏液腺泡增生肥大和部分浆液腺泡发生黏液化（图14-1），导致黏液腺分泌功能亢进，黏液分泌增多。此为患者咳嗽、咳痰的病理学基础。后期分泌亢进的黏液腺萎缩、消失，黏膜变薄。

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（3）管壁周围炎 支气管壁充血、水肿，慢性炎细胞如淋巴细胞和浆细胞浸润。后期管壁周围平滑肌、弹力纤维断裂、萎缩。软骨可变性、萎缩、钙化甚至骨化。慢性支气管炎反复发作，炎症向管壁周围组织及肺泡扩展，形成细支气管周围炎。越向纵深发展则细支气管受累的越多，最终引起管壁纤维性增厚，管腔狭窄，甚至发生纤维性闭锁。

2.临床病理联系

纤毛柱状上皮发生鳞化，支气管黏液腺泡增生肥大、部分浆液腺泡黏液化

（1）咳嗽、咳痰 因支气管黏膜受炎症刺激及分泌黏液增多而出现咳嗽、咳痰。痰液常为白色黏液泡沫状，不易咳出。在急性发作期，当继发感染时，咳嗽加剧，痰量增多，出现黏液脓性或脓性痰。某些患者可因支气管黏膜和腺体萎缩，分泌物减少而痰量减少或无痰。

（2）呼吸状况 慢性支气管炎急性发作期，双肺可闻及干性、湿性啰音。喘息型患者在症状加重或继发感染时，因支气管平滑肌受到刺激而发生痉挛，加之黏液及渗出物阻塞管腔可出现哮喘样发作，表现为气急、双肺布满哮鸣音。小气道狭窄和阻塞可致阻塞性通气障碍，久之肺过度充气，肺残气量明显增多而并发肺气肿。

（三）病理与临床护理联系

1.病情观察 注意观察患者咳嗽、咳痰（痰量、颜色、气味等）、呼吸状态等。

2.对症护理 及时使用抗生素、必要时给予利痰、解痉药物和吸氧等。

3.健康教育 教育患者增强机体抵抗力，预防上呼吸道感染，戒烟酒，充分认识控制慢性支气管炎反复发作的重要性。

二、支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma）是由各种内外因素引发呼吸道过敏反应而导致的以支气管可逆性发作性痉挛为特征的慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等。半数在12岁以前起病，约20%患者有家族史。

（一）病因与发病机制

多数学者认为本病与多基因遗传有关，并有环境因素的诱发。如各种吸入物（花粉、尘螨、动物皮毛、二氧化硫等），病原体感染（病毒、细菌、真菌等），某些食物（鱼、虾、蛋类）、药物，吸烟，气温变化等。发病机制尚不清楚，多数学者认为主要与变态反应、气道炎症、气道高反应性及神经因素等相互作用有关。过敏原进入机体后，使致敏的肥大细胞合成、释放多种炎症介质，导致支气管平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增强，引起气道炎症、通气障碍和气道高反应性。

（二）病理变化及临床病理联系

1.病理变化

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（1）肉眼观察 肺组织膨胀，柔软有弹性，支气管黏膜充血肿胀，管腔内有黏稠的痰液及黏液栓，黏液栓阻塞处可见灶状肺不张。

支气管腔中见黏液栓，黏膜及黏膜下层大量嗜酸性粒细胞浸润

（2）光镜观察 支气管黏膜上皮杯状细胞增多，黏液腺增生，黏膜及黏膜下层充血水肿，嗜酸性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润（图14-2）。

2.临床病理联系 哮喘发作时因细支气管痉挛和黏液栓阻塞，可导致呼气性呼吸困难、喘息、胸闷，并伴有喘鸣音。反复发作可引起胸廓畸形、肺气肿和肺源性心脏病。

（三）病理与临床护理联系

1.病情观察 注意观察患者咳嗽、咳痰、血压、脉搏、呼吸状态及面色等。

2.对症护理 及时使用解痉药物、必要时给予利痰、抗炎、吸氧等。对重症哮喘者应及时采取相应措施，如人工辅助呼吸、气管切开等。

3.健康教育 教育患者增强机体抵抗力，尽量避免接触过敏原，充分认识控制哮喘反复发作的重要性，防止发生慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病等。

三、支气管扩张症

支气管扩张症（bronchiectasis）是以肺内支气管持久性扩张伴管壁纤维性增厚为特征的慢性呼吸道疾病。是一种较常见的肺部慢性疾病，多见于成人。临床上常表现为咳嗽、咳大量脓痰及反复咯血等。

（一）病因与发病机制

支气管扩张症多继发于慢性支气管炎、支气管肺炎及肺结核等肺部感染之后。支气管管壁的炎性破坏和支气管管腔阻塞是本病的发病基础。因反复感染，尤其是化脓性炎症，导致支气管壁平滑肌、弹力纤维和软骨等支撑结构遭破坏；同时，又受到支气管管壁周围组织慢性炎症所形成的瘢痕组织的牵拉。吸气时，支气管因腔内压力增高及受外向性牵拉作用而扩大；呼气时，因管壁弹性降低而不能充分回缩，逐渐形成持久性扩张状态。

（二）病理变化及临床病理联系

1.病理变化

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（1）肉眼观察 病变一般以下叶多见，特别是下叶背部，左肺多于右肺。常累及段支气管以下及直径大于2 mm的中小支气管，病变处肺切面可见支气管呈圆柱状或囊状扩张，数目不等，重者肺切面可呈蜂窝状。扩张的支气管和细支气管可呈节段性，也可连续延伸至胸膜下（图14-3）。扩张的支气管腔内含有黏液脓性渗出物或血性渗出物，若继发**菌感染可散发恶臭。扩张的支气管周围肺组织常有不同程度的萎陷、纤维化和肺气肿。

（2）光镜观察 支气管壁呈慢性炎症改变，黏膜水肿、上皮脱落，可有糜烂及深浅不等的小溃疡形成。残存的柱状上皮增生伴有鳞状上皮化生。支气管壁平滑肌、弹力纤维和软骨不同程度的变性、萎缩或消失，被肉芽组织或纤维组织所取代，并见淋巴细胞、浆细胞或中性粒细胞浸润。

2.临床病理联系 由于支气管长期扩张或合并感染，化脓性炎性渗出物和黏液分泌增多。患者长期频发咳嗽伴大量脓痰，以清晨或夜间为重。尤其在体位改变时，痰液引流至较大支气管，刺激管壁引起剧烈阵咳。若支气管壁血管受炎症损伤遭破坏则可反复痰中带血或大量咯血。炎症累及胸膜者可出现胸痛，伴有肺部化脓可引起发热、乏力、食欲缺乏、消瘦等全身症状。慢性重症患者伴有肺功能障碍，出现气急、发绀和杵状指（趾）等。少数支气管扩张症患者可合并肺脓肿、脓胸及脓气胸等，晚期肺部广泛纤维化使肺毛细血管床减少，引起肺循环阻力增加，导致肺源性心脏病。

肺内支气管腔呈囊状、柱状扩张

（三）病理与临床护理联系

1.病情观察 注意观察患者咳嗽、咳痰（痰量、颜色、气味等）、咯血量和次数等。

2.对症护理 及时抗感染、必要时给予利痰、止血、解痉药物和吸氧等。

3.健康教育 教育患者认识本病危害性，增强机体抵抗力，预防上呼吸道感染，戒烟酒，保证营养，适当休息。

四、肺气肿

肺气肿（pulmonary emphysema）是指末梢肺组织（呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）因含气量过多并伴有肺泡间隔破坏，导致肺体积膨大的病理状态。是支气管和肺部疾病最常见的并发症，也是老年人的常见病、多发病。

（一）病因与发病机制

肺气肿多继发于慢性支气管炎，也见于反复发作的支气管哮喘、支气管扩张症和肺尘埃沉着症等。其发病机制主要与下列因素有关。

1.阻塞性通气障碍 慢性支气管炎时，小支气管和细支气管管壁结构遭受破坏，炎性水肿及纤维组织增生，使管壁增厚、变硬、管腔狭窄；同时，管腔内有炎性渗出物和黏液栓，进一步加剧小气道发生不完全阻塞，使肺泡排气不畅，残气量过多。久之则导致肺泡壁弹性下降，末梢肺组织过度充气、膨胀，肺泡壁断裂，相互融合成囊泡，逐渐形成阻塞性肺气肿。

2.细支气管和肺泡壁弹性降低 正常时，细支气管管壁的弹力纤维呈放射状地分布于周围的肺泡壁上，对维持细支气管的形态和管径大小起着重要的支撑作用；并通过肺泡回缩力排出末梢肺组织内的残余气体。长期的慢性炎症破坏了大量的弹力纤维，使细支气管失去支撑而出现塌陷，引起气道阻塞，同时肺泡在呼气时回缩力减弱，使末梢肺组织含气量进一步增多。

3.α1-抗胰蛋白酶缺乏 α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）对弹性蛋白酶在内的多种蛋白水解酶有抑制作用，炎症时白细胞的氧代谢产物氧自由基等能氧化α1-AT，使之失活，导致中性粒细胞和巨噬细胞分泌的弹性蛋白酶数量增多、活性增强，加剧了细支气管和肺泡壁弹力蛋白、Ⅳ型胶原和糖蛋白的降解，破坏了肺组织的结构，使肺泡回缩力降低，形成肺气肿。

（二）病理变化及临床病理联系

1.病理变化 根据病变部位和病变特点的不同，将肺气肿分为以下类型。

（1）肺泡性肺气肿 病变发生在肺泡腔内，常合并有小气道的阻塞性通气障碍，故也称阻塞性肺气肿。

肉眼观察：肺的体积明显膨大，边缘钝圆，色灰白，柔软而缺乏弹性，指压后易留压痕，切面呈海绵状、囊状或蜂窝状（图14-4）。

光镜观察：肺泡扩张，肺泡间隔变窄并断裂，相邻的肺泡互相融合成大小不一的充气囊腔，肺泡壁毛细血管床减少，细小支气管可有慢性炎症性改变。间质内肺小动脉内膜纤维组织增生，导致管壁增厚、管腔狭窄（图14-5）。

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肺组织膨胀、呈蜂窝状

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肺泡扩张、间隔断裂，形成较大囊腔

（2）间质性肺气肿 是由于肺内压急剧增高（剧烈咳嗽、胸壁穿透伤、高压下的辅助呼吸等），导致肺泡过度扩张、破裂，使空气进入肺间质而形成。本型肺气肿可在肺膜下出现粟粒大至豌豆大的小气泡；也可沿肺组织间隙形成串珠状气泡；甚至可在上胸部和颈部皮下形成皮下气肿。

（3）其他类型肺气肿 ①瘢痕旁肺气肿：出现在肺组织瘢痕灶周围，因其出现的具体位置不恒定且大小形态不一，也称为不规则型肺气肿。若气囊直径超过2 cm并破坏肺小叶间隔时称肺大疱，多位于胸膜下，破裂可致气胸。②代偿性肺气肿：指肺萎缩及肺叶切除后残余肺组织或肺炎性实变病灶周围肺组织的肺泡代偿性过度充气。③老年性肺气肿：因老年人的肺组织弹性回缩力减弱使肺残气量增多引起的肺膨胀。

2.临床病理联系 本病常反复发作，病情进展缓慢。除咳嗽、咳痰等慢性支气管炎的症状外，随着肺气肿程度的加重，因阻塞性通气障碍而出现呼气性呼吸困难、气促、胸闷、发绀等缺氧症状。严重肺气肿患者因长期处于过度吸气状态，使肋骨上抬，肋间隙增宽；因肺内残气量明显增多，肺容积明显增大，使患者胸廓前后径加大，形成肺气肿患者特有的“桶状胸”体征。触诊语音震颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降；听诊呼吸音减弱，呼气延长。胸部X线检查见两侧肺野扩大、透明度增加。

随着病变的不断发展，能呼吸的肺组织和肺泡间隔的毛细血管床数量越来越少，使肺血流受阻，肺循环阻力增加，最终导致慢性肺源性心脏病。

（三）病理与临床护理联系

1.病情观察 注意观察患者的呼吸状态、胸部形状等。

2.对症护理 及时抗感染、必要时给予利痰、解痉药物和吸氧等。

3.健康教育 教育患者认识本病危害性，增强机体抵抗力，预防上呼吸道感染，戒烟酒。

知识拓展

吸烟与COPD

吸烟是COPD的主要原因，国外80%～90%的COPD由吸烟所致，我国为72%。研究证明吸烟量与COPD的发病率呈正相关，每日吸烟20支以上者COPD的发病率为51.9%，每日吸烟20支以下者为38.8%，而不吸烟者仅为2.9%。40岁以前戒烟者，经2～3年后损伤的支气管黏膜可完全恢复正常。因此，戒烟是防治COPD的重要措施。