第一节 肾小球肾炎

■学习目标

掌握：肾小球肾炎、肾盂肾炎的概念和各型肾炎的病理变化。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：肾小球肾炎的常见类型、临床病理联系，肾盂肾炎的感染途径，肾细胞癌和膀胱癌的类型和病变特点。

了解：肾小球肾炎和肾盂肾炎病因、发病机制、结局以及肾细胞癌和膀胱癌的病因。

泌尿系统包含肾、输尿管、膀胱和尿道四部分。肾是泌尿系统最重要的器官，其基本结构单位是肾单位，由肾小球和肾小管构成。肾小球由毛细血管丛、血管系膜和肾小囊构成，是血液滤过生成原尿的结构。血液滤过生成原尿必须经过的三层结构是毛细血管内皮细胞、基底膜和足突细胞，它们共同构成滤过屏障。肾小管的作用主要是对原尿进行浓缩和重吸收。肾的主要功能是泌尿并排出体内代谢废物和毒物，调节机体水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的相对稳定，分泌促红细胞生成素、肾素、前列腺素、1，25-（OH）2 D3等多种生物活性物质，参与红细胞生成和血压的调节等代谢活动。

泌尿系统疾病包括肾和尿路的炎症、肿瘤、代谢性疾病、尿路梗阻、血管疾病和先天畸形等。肾疾病可根据病变累及的主要部位分肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病和血管性疾病等。肾小球结构和功能的改变在肾疾病中具有重要意义。本章主要介绍肾炎、肾盂肾炎和泌尿系统常见肿瘤。

肾小球肾炎（glomerulonephritis, GN）简称肾炎，是以肾小球损伤为主的一组疾病，可分为原发性和继发性两型。原发性肾小球肾炎是原发于肾脏的独立性疾病。继发性肾小球肾炎是由其他疾病引起的肾小球损伤，是系统性疾病的组成部分，如红斑狼疮性肾炎等。本节仅介绍原发性肾小球肾炎。

一、病因与发病机制

肾小球肾炎的病因未明，经动物实验和临床研究证明，多数肾小球肾炎是由抗原抗体反应引起的免疫性疾病，免疫复合物沉积于肾小球导致损伤（Ⅲ型变态反应）。

1.病因 引起肾小球肾炎的抗原很多，根据其来源分为两类。

（1）内源性抗原 存在于机体内。①肾性抗原：如肾小球基底膜抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原、足突细胞的足突抗原等；②非肾性抗原：如核抗原、DNA抗原、免疫球蛋白抗原、肿瘤抗原等。

（2）外源性抗原 来自于外界环境。①生物性抗原：包括各种细菌、病毒、霉菌、寄生虫等；②非生物性抗原：如异种血清蛋白、药物等。

2.发病机制 抗原抗体反应是引起肾小球损伤的主要原因。

（1）肾小球原位免疫复合物形成 指抗体与肾小球内固有的或植入的抗原直接反应，形成免疫复合物（图18-1），引起肾小球损伤。

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1）肾小球基底膜抗原：肾小球毛细血管基底膜在某些因素作用下，结构发生改变产生自身抗原；或者细菌、病毒等与肾小球基底膜有相同的抗原性而引起交叉反应，引起肾小球肾炎。

2）植入性抗原：内源性和外源性非肾小球抗原进入肾小球内与肾小球内的某种成分结合，形成植入性抗原，抗体与植入性抗原在肾小球内原位结合形成免疫复合物，引起肾小球肾炎。

（2）循环免疫复合物沉积 指内源性非肾性抗原或外源性抗原和相应抗体在血液循环中结合形成免疫复合物，随血液流经肾时沉积在肾小球内（图18-1），引起肾小球损伤。

肾小球肾炎的类型不同，其免疫复合物沉积和形成的部位也不同。免疫复合物可分别沉积在内皮下（基底膜与内皮细胞之间）、上皮下（基底膜与足细胞之间）、基底膜内或系膜区内。电镜观察：肾小球内有电子致密物沉积。

无论是原位免疫复合物形成还是循环免疫复合物沉积，引起肾小球损伤的主要机制都是通过激活各种炎症介质实现的，其中补体起着重要作用。如补体C3a和C5a可使肥大细胞脱颗粒释放组胺，使血管壁通透性增加；C5a可吸引中性粒细胞在局部浸润，中性粒细胞又可释放蛋白酶，损伤内皮细胞和基底膜；C5b～C9可直接使内皮细胞及基底膜损伤，使血小板黏附、集聚，毛细血管内血栓形成，促进内皮细胞、上皮细胞和系膜细胞增生，导致肾小球的炎症反应。

二、常见肾小球肾炎的类型

根据病变肾小球的数量和比例，肾炎又分为弥漫性和局灶性。弥漫性指病变累及全部或50%以上肾小球；局灶性指病变仅累及50%以下肾小球。其中弥漫性肾炎在临床常见，主要类型为：①急性弥漫性增生性肾小球肾炎；②快速进行性肾小球肾炎；③膜性肾小球肾炎；④微小病变性肾小球肾炎；⑤膜性增生性肾小球肾炎；⑥系膜增生性肾小球肾炎；⑦IgA肾病；⑧慢性硬化性肾小球肾炎。

1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎 急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glo-merulonephritis）是以肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生为特征的肾小球肾炎，又称毛细血管内增生性肾小球肾炎，在临床最常见。多数病例与感染有关，又有感染后肾炎之称。根据感染病原体的不同，分为链球菌感染后肾炎和非链球菌感染后肾炎。前者较常见，多见于5～14岁儿童，起病急，预后好；成人也可发生，但预后较差。

（1）病理变化

1）肉眼观察：双侧肾对称性肿大，被膜紧张、表面光滑充血，称为大红肾。如果肾表面和切面见散在小出血点，如蚤咬状，又称蚤咬肾。切面肾皮质增厚，皮髓质分界清楚。

2）光镜观察：病变为弥漫性，肾小球体积增大，细胞数目增多，可见毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，并有少量中性粒细胞、单核细胞浸润（图18-2）。病变严重时，毛细血管壁可发生纤维素样坏死、出血。近曲小管上皮细胞水肿、脂肪变性，管腔内含有蛋白管型。肾间质常有不同程度的充血、水肿和少量炎细胞浸润。

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3）电镜观察：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，基底膜和脏层上皮细胞间有致密物呈驼峰状或小丘状沉积。

（2）临床病理联系 临床主要表现为急性肾炎综合征。

1）尿的变化：①尿量的变化表现为少尿甚至无尿。与内皮细胞及系膜细胞增生，压迫肾小球毛细血管，肾小球滤过率降低有关；严重患者，因含氮产物在体内堆积，形成氮质血症。②尿质的变化表现为血尿、蛋白尿和各种管型尿。由肾小球毛细血管壁的损伤，滤过膜通透性增强引起。一般血尿较常见，蛋白尿较轻。

肾小球体积增大，细胞数目增多，主要有毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，并有少量中性粒细胞及单核细胞浸润

2）水肿：与肾小球滤过率降低，钠水潴留有关。另外，由于变态反应使全身毛细血管通透性增强，导致患者出现轻中度水肿。水肿首先出现在组织疏松的眼睑，严重时可遍及全身。

3）高血压：与钠水潴留，血容量增加有关，多表现为轻中度高血压。

（3）结局 儿童链球菌感染后肾小球肾炎预后很好，95%以上可在数周或数月内症状消失，完全恢复。少数逐渐发展为慢性硬化性肾小球肾炎。极少数转变为新月体性肾小球肾炎。成人预后较差，仅60%可以治愈。

2.快速进行性肾小球肾炎 快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis）是以肾小球囊壁层上皮细胞增生形成新月体为主要病变特点的肾小球肾炎，又称为毛细血管外增生性肾小球肾炎或新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis）。较少见，多数原因不明。临床上，多见于中青年人，起病急骤，病变严重，进展快，如不及时治疗，患者常在数周至数月内死于尿毒症。http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412111/20140822153548/images/128/Image2.jpg

（1）病理变化

1）肉眼观察：可见双侧肾对称性体积增大，颜色苍白，有时可见散在的点状出血。

肾小球球囊壁层上皮细胞明显增生，单核细胞浸润，在球囊的左侧大部形成新月体

2）光镜观察：病变呈弥漫性，大部分肾小球的球囊壁层上皮细胞增生形成新月形或环状（图18-3），称为新月体（crescent），有时还可见中性粒细胞、单核细胞、纤维素渗出。早期新月体以细胞成分为主，称为细胞性新月体。病变发展，纤维成分逐渐增多，称为纤维—细胞性新月体。最后整个新月体发生纤维化，称为纤维性新月体。新月体可压迫毛细血管丛，使肾小球囊腔闭塞，导致毛细血管丛萎缩，整个肾小球纤维化玻璃样变。部分患者，肾小球毛细血管壁发生纤维素样坏死、出血，肾小管上皮细胞变性，肾间质水肿及炎细胞浸润。

3）电镜观察：可有或无电子沉积物。肾小球毛细血管基底膜不规则增厚，部分变薄，可出现裂孔或缺损。

（2）临床病理联系 临床主要表现为急进性肾炎综合征。

1）尿的改变：因血管壁纤维素样坏死，基底膜受损，血尿常比较明显。大量新月体形成后，阻塞肾小球囊腔，出现少尿甚至无尿。

2）氮质血症及肾衰竭：代谢废物不能排出，在体内潴留引起氮质血症，并很快发展为肾衰竭。

3）高血压：晚期大量肾单位纤维化、玻璃样变，肾组织缺血，通过肾素—血管紧张素的作用，出现血压升高。

（3）结局 由于病变广泛，发展迅速，预后较差，多数患者于数周至数月内死于尿毒症。如果新月体形成的肾小球少于80%，病变进展较慢，预后稍好。

3.膜性肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）是以肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚为特征的肾小球肾炎，而肾小球无明显炎症反应，故又称膜性肾病（membranous ne-phropathy）。肉眼形态表现为“大白肾”，多见于成人，是成人肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症）最常见的病理类型。膜性肾小球肾炎是一种慢性免疫复合物沉积性疾病，起病缓慢，病程较长，部分病变轻者，症状可消退或部分缓解；多数患者反复发作，对皮质激素治疗效果不明显；发展到晚期，大量肾单位纤维化、硬化，可导致肾衰竭和尿毒症。

4.微小病变性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis）是指在光镜下观察肾小球无明显变化或病变微小的肾小球肾炎，是儿童肾病综合征最常见类型。其病变特征为弥漫性上皮细胞足突消失。由于在肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积，又称脂性肾病。主要见于2～6岁的儿童，发病可能与T细胞功能异常、病毒感染及遗传因素有一定关系。

电镜观察：多数肾球囊脏层上皮细胞足突消失，细胞胞体扁平，可见空泡变性，故有足突病（foot process disease）之称。临床上多表现为肾病综合征，尿内蛋白主要为小分子的白蛋白，称为高度选择性蛋白尿，是足突细胞损伤所致。肾小球的病变轻微，故一般无血尿和高血压，肾功能也不受影响。皮质激素治疗对大多数患者有良好效果，90%以上患儿可以在数周内完全恢复正常。成人恢复较慢，复发率较高，但预后也很好，一般不发展成慢性。

5.膜性增生性肾小球肾炎 膜性增生性肾小球肾炎（membrano-proliferative glomerulonephritis）是以肾小球毛细血管基底膜不规则增厚、系膜细胞和基质增生为病变特征的肾小球肾炎，又称系膜毛细血管性肾小球肾炎。多见于儿童和青少年，呈慢性进行性经过，预后差。

6.系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）是指以弥漫性系膜细胞增生和系膜基质增多为病变特征的肾小球肾炎。多见于青少年，我国和东方国家比西方国家多见。本病可为原发性，也可为继发性疾病。预后较好，有时病变在持续2～3年以后仍可消退。若病变继续可发展为慢性硬化性肾小球肾炎。

7.IgA肾病 IgA肾病（IgA nephropathy）是以肾小球系膜细胞增生、系膜基质增多和系膜区IgA沉积为病变特征的肾小球肾炎，亦称IgA肾炎（IgA nephritis）。本病首先由Berger描述，又称Berger病。多发生于儿童及青年，发病前常有上呼吸道感染。临床主要表现为反复发作的血尿。本病发病具有地区性，在我国较常见，可能与种族和遗传因素有关。预后与病变类型有关，有多数肾小球硬化、系膜弥漫而严重增生及较多新月体形成者，预后较差。

8.慢性硬化性肾小球肾炎 慢性硬化性肾小球肾炎（chronic sclerosing glomerulonephritis）是各型肾小球肾炎发展到晚期的终末阶段，以多数肾小球纤维化和玻璃样变为特征，简称慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）。多见于成人，是引起慢性肾衰竭最常见的类型。

（1）病理变化

1）肉眼观察：两侧肾对称性缩小，色苍白，质地变硬，表面呈较均匀的细颗粒状，称为颗粒性固缩肾（图18-4）。切面肾皮质萎缩变薄，纹理模糊不清。肾盂周围脂肪组织增多。小动脉壁硬化、增厚，切面呈哆开状。

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肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状。切面皮、髓质界限清楚，肾盂内有脂肪填充

2）光镜观察：病变呈弥漫性。多数肾小球纤维化、玻璃样变，相应肾小管萎缩消失。间质的纤维组织增生、收缩使病变肾小球相互集中。残存的相对正常的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张（图18-5）。肾间质有淋巴细胞、浆细胞浸润。肾内细小动脉硬化，管腔狭窄。

（2）临床病理联系 临床主要表现为慢性肾炎综合征。

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1）尿的变化：主要为多尿、夜尿、低比重尿，系大量肾单位破坏，血液只能通过少数残存的肾单位滤过，流速加快，肾小管来不及重吸收所致。因残留肾单位相对正常，因此血尿、蛋白尿和管型尿不明显，水肿也较轻。

2）高血压：由于大量肾单位纤维化，肾组织严重缺血，肾素分泌增加，患者出现高血压。长期高血压可引起左心室肥大，甚至导致左心衰竭。

大量肾小球纤维化、玻璃样变，相互靠近、集中，残存肾小球代偿性肥大，间质纤维组织增生，并有大量慢性炎细胞浸润

3）氮质血症和尿毒症：由于大量肾单位破坏，残留的相对正常的肾单位逐渐减少，使体内代谢废物不能充分排出，最终可致尿毒症。

4）贫血：由于肾组织大量破坏，使促红细胞生成素分泌减少，加之毒性代谢产物在体内积聚，抑制骨髓造血功能，患者常出现贫血。

（3）结局 早期进行合理治疗，可控制病情发展。病变发展到晚期，预后不良，常因肾衰竭、心力衰竭、高血压脑出血或继发感染而死亡。

知识拓展

肾穿刺**组织检查

肾疾病的诊断有三种：①临床诊断；②病理诊断；③免疫病理诊断。后两种诊断常结合应用，但必须依靠肾穿刺**组织检查。肾穿刺**组织检查是指应用穿刺针刺入**组织，取出少量肾组织进行病理学分析。由于许多临床分型方法不能明确诊断，肾**组织检查在判断预后等方面存在很多不足；而肾穿刺**组织检查有利于明确诊断、指导治疗、判断预后以及探讨临床分型与病理分型的关系。

（三）临床护理联系

1.病情观察 密切观察患者的生命征，特别注意水肿、血压、尿和肾功能变化。急性期患者绝对卧床休息，以增加肾血流量，减少肾负担。

2.对症护理 有水肿和高血压时严格限制盐和水摄入量。慢性期患者在保证充分休息和睡眠的基础上，应适当活动，减轻体重，以减少心、肾负担。限制蛋白的摄入量，选择一些容易消化而又富于营养的食物，注意预防其他感染性疾病的发生，以免使肾功能下降。

3.健康教育 宣传肾小球肾炎的知识，主动与患者沟通，使患者以良好的心态正确面对现实，增强机体的抗病能力。