第二节 肾盂肾炎

肾盂肾炎（pyelonephritis）是以肾盂、肾间质和肾小管化脓性炎症为特征的疾病，是肾最常见的感染性疾病。Www.Pinwenba.Com 吧好发于20～40岁年龄组的女性，发病率女性为男性的9～10倍。临床表现为发热、腰部酸痛、菌尿和脓尿以及膀胱刺激征等。

一、病因与发病机制

1.肾盂肾炎由细菌直接感染引起，主要感染途径有两种。

（1）上行性感染 致病菌主要为大肠杆菌，是最主要的感染途径，细菌从尿道口侵入，经膀胱、输尿管逆行到达肾盂、肾盏及肾间质。病变常累及一侧肾，先开始于肾盂，然后向肾间质发展。

（2）血行感染 较为少见，病原菌主要为葡萄球菌。细菌从体内某感染灶侵入血流到达肾组织引起炎症，也称为下行性感染。病变常累及双侧肾，先开始于肾间质，然后再蔓延至肾盏、肾盂。

2.细菌能否引起肾盂肾炎，还取决于机体的防御能力及其诱因的存在。

（1）尿路阻塞 尿路完全或不完全阻塞是肾盂肾炎的主要诱因。如妊娠子宫、肿瘤、泌尿道结石、前列腺增生等均可引起尿路的阻塞或压迫，利于细菌繁殖。

（2）医源性因素 如膀胱镜检查、导尿和其他泌尿道手术等，由于操作不当可将细菌带入膀胱，导致尿路黏膜损伤，细菌乘机侵入而诱发肾盂肾炎。

（3）膀胱输尿管反流 正常输尿管斜行穿过膀胱壁，靠膀胱壁的收缩和充盈关闭输尿管开口。如果膀胱三角区发育不良或输尿管相对垂直插入膀胱壁，膀胱收缩时，输尿管开口不能密闭而致尿液反流，细菌得以侵入并生长繁殖。

（4）慢性消耗性疾病 如糖尿病和截瘫等全身抵抗力低下时常并发肾盂肾炎。

二、类型及临床病理联系

根据临床表现和病理变化，可将肾盂肾炎分为急性和慢性两种。急性肾盂肾炎多由单一细菌感染引起，慢性肾盂肾炎常为多种病菌混合感染所致，另外与膀胱输尿管反流和尿路阻塞关系密切。

1.急性肾盂肾炎

（1）病理变化

1）肉眼观察：单侧或双侧，病变肾增大、充血，表面有散在的黄白色脓肿灶。切面髓质内可见黄色条纹向皮质伸展，或融合成脓肿。肾盂黏膜充血、水肿，表面可见脓性渗出物及散在小出血点（见图18-6）。

2）光镜观察：肾间质内有大量中性粒细胞浸润和大小不等的脓肿形成（见图18-7），脓肿破坏肾小管，使管腔充满脓细胞。肾盂黏膜充血、水肿，大量中性粒细胞浸润，严重时可破坏肾小球。

http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412112/20140822153548/images/128/Image0.jpg

肾体积增大，表面充血（固定后显黑色），并有灰白色脓性渗出物覆盖

http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412112/20140822153548/images/128/Image1.jpg

肾间质及肾小管坏死，大量中性粒细胞浸润，伴小脓肿形成，肾小血管扩张充血

（2）临床病理联系 起病急，伴有发热、寒战、血中白细胞计数增多。由于肾增大，包膜紧张，可引起腰部酸痛和肾区叩击痛，并有尿频、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激症状。尿液检查，常有脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿及白细胞管型尿，其中白细胞管型尿对急性肾盂肾炎的临床诊断有意义。患者一般无高血压和肾功能改变。

（3）结局 急性肾盂肾炎如能及时彻底治疗，多数可在短期内治愈。如治疗不彻底或尿路阻塞等诱因长期存在，则易反复发作而转为慢性肾盂肾炎。

2.慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）常由急性肾盂肾炎反复发作转变而来，以肾间质慢性炎症和肾实质瘢痕形成为特征，是慢性肾衰竭的常见原因之一。

（1）病理变化

1）肉眼观察：两侧肾不对称，大小不等。病变肾体积缩小，质地变硬，表面有不规则大片状凹陷性瘢痕形成（图18-8）。切面可见皮髓质界限模糊，肾**萎缩。肾盂肾盏因瘢痕收缩和积尿而扩张变形，肾盂黏膜增厚、粗糙。

2）光镜观察：病变以肾间质和肾小管最严重，呈不规则灶状分布。肾间质弥漫性或多灶性纤维组织增生，大量慢性炎细胞浸润。肾小管萎缩、坏死，由纤维组织替代。有些肾小管扩张，腔内有蛋白管型，似甲状腺滤泡。肾球囊或球囊周围纤维化，使球囊壁增厚，为慢性肾盂肾炎的特点（图18-9），晚期肾小球也可发生纤维化、玻璃样变。慢性肾盂肾炎有时还可出现急性发作。

http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412112/20140822153548/images/128/Image2.jpg

两侧肾不对称，表面有大的不规则凹陷性瘢痕形成

http://172.16.2.78/cartoon/book_file/1551/398411551/398412112/20140822153548/images/128/Image3.jpg

肾小管萎缩，肾球囊壁同心层状纤维化。肾间质大量纤维组织增生、慢性炎细胞浸润

（2）临床病理联系 由于肾小管损伤较重，肾小管浓缩功能下降，常表现为多尿和夜尿。电解质因多尿丢失过多，患者可有低钠、低钾血症和代谢性酸中毒。晚期肾组织广泛纤维化、缺血，肾素分泌增加，可引起高血压、氮质血症以及尿毒症。患者在急性发作时，还可出现与急性肾盂肾炎相似的表现。肾盂X线造影可见肾盂肾盏因瘢痕收缩变形，有助于临床诊断。

（3）结局 慢性肾盂肾炎病程可迁延多年，常反复发作。应及时去除诱因，尽早彻底治疗，可控制病变发展。如病变广泛且频繁发作，晚期可引起高血压、心力衰竭和尿毒症等严重后果。

三、病理与临床护理联系

1.病情观察 注意观察患者的生命征，尤其是尿液性质和体温的变化，同时注意腰痛的性质、程度及变化。

2.对症护理 嘱咐患者按时、按量、按疗程服药，摄食高热量、高维生素、易消化的膳食。多饮水，增加尿量，有利于冲洗泌尿道，促进细菌、毒素和炎症分泌物的排出。

3.健康教育 宣传肾盂肾炎知识，嘱患者积极锻炼身体，提高机体对疾病的抵抗能力。注意休息，避免劳累和便秘，尽量避免使用尿路器械。有膀胱—输尿管反流的患者，养成“二次排尿”的习惯；女性患者禁止盆浴，注意外阴及尿道口的清洁卫生。