第一节 急性肾衰竭

■学习目标

掌握：急慢性肾衰竭和尿毒症的概念、原因与发病机制。Www.Pinwenba.Com 吧

熟悉：急慢性肾衰竭和尿毒症的发病经过，对机体的影响和功能代谢变化。

了解：急慢性肾衰竭的防治原则。

肾是人体的主要排泄器官，通过排泄代谢废物来调节水、电解质和酸碱平衡，以维持机体内环境的稳定。其次，肾也是内分泌器官，可分泌肾素、红细胞生成素、1，25-（OH）2 D3、激肽和前列腺素等，并能灭活甲状旁腺激素和促胃液素等。肾还与机体的代谢活动密切相关，如氨的生成和葡萄糖异生等。

当各种原因引起肾泌尿功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，并有水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及肾内分泌功能障碍的病理过程称为肾衰竭（renal failure）。

根据发病的急缓和病程长短，可将肾衰竭分为急性和慢性两类。尿毒症是肾衰竭的最终表现。

急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是指各种原因在短期内引起肾泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的全身性病理过程，临床表现为水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。多数患者伴有少尿或无尿，即少尿型ARF。少数患者尿量并不减少，但肾排泄功能障碍，氮质血症明显，称为非少尿型ARF。无论少尿型ARF或非少尿型ARF，肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）均明显降低，故GFR降低被认为是ARF发生的中心环节。

（一）原因和分类

引起ARF的原因很多，概括起来可分为肾前性、肾性和肾后性三大类。

1.肾前性ARF 肾前性ARF是由肾前性因素引起的肾灌流急剧降低，从而出现血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高等现象，因此又称为肾前性氮质血症（prerenal azotemia）。由于肾前性肾衰竭时肾小管功能尚属正常，肾并未发生器质性病变，一旦恢复肾灌流量，则肾功能可迅速恢复，故又称为功能性急性肾衰竭（functional renal failure）。常见病因如下。

（1）低血容量 见于失血、脱水、外科手术、创伤、烧伤及大剂量利尿等引起的低血容量性休克。

（2）心功能不全 见于心肌梗死、严重心律失常、心包填塞等引起的心源性休克，造成心排血量急剧下降。

（3）血管床容量扩大 见于肝硬化、门静脉淤血及过敏性休克或使用血管扩张药等引起的有效循环血量减少，导致肾血液灌流量和GFR明显降低。

（4）其他 见于各种外科引起的肾血流障碍和大量应用前列腺素抑制剂、血管紧张素转换抑制剂等引起的肾血管自身调节紊乱。

2.肾性ARF 肾性ARF是由肾实质器质性病变引起的，或由肾前性的病因未能及时处理使病情不断发展所致，故又称为器质性肾衰竭。常见病因如下。

（1）急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATN）各类休克未及时抢救而发生持续肾缺血或休克好转后的再灌注损伤，均可引起肾小管坏死。此时，功能性肾衰竭就转变为器质性肾衰竭；引起肾中毒的毒物常见的有重金属（汞、砷、锑、铅等）、抗生素（新霉素、卡那霉素、甲氧西林等）、磺胺类药物、某些有机化合物、杀虫药、毒蕈、蛇毒等。

（2）肾脏本身疾病 例如，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压等均可引起弥漫性肾实质损害，导致ARF。

3.肾后性ARF 肾后性ARF指从肾盂到尿道的尿路梗阻所致的ARF，又称阻塞性肾衰竭（ob-structive renal failure）。由于肾实质并未破坏，故又称肾后性氮质血症（postrenal zotemia）。常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤和前列腺增生、前列腺癌等引起的尿路梗阻，早期并无肾实质损害，由于肾小球有效滤过压下降导致GFR降低，可出现氮质血症、酸中毒等。如及时解除梗阻，肾泌尿功能可很快恢复。

（二）急性肾衰竭的发病机制

ARF的发病机制非常复杂，至今尚未完全阐明。目前认为，ARF发病的关键是GFR降低。各种肾细胞（肾小管上皮细胞，内皮细胞和系膜细胞等）的损伤（包括代谢、功能和形态）是GFR下降的病理生理学基础。主要发病机制如下。

1.肾血流量减少 持续的血管收缩使肾血流减少和GFR下降，是ARF初期的主要发病机制。

（1）肾血管收缩 疼痛、血容量减少和休克等都可引起交感神经兴奋和儿茶酚胺的大量释放，使血管收缩造成肾皮质血流减少，而肾髓质血量变化不大。肾素—血管紧张素系统的激活，前列腺素合成减少，内皮素合成增加，这些都可导致肾血管收缩，使有效滤过压和GFR降低。

（2）肾血管内凝血 部分ARF患者有血小板数降低，凝血酶原时间延长，纤维蛋白降解产物在血和尿中增加，尸检可见肾小球毛细血管内有微血栓形成。这些都提示肾内DIC可能在ARF发病机制中起一定作用。

（3）肾缺血再灌注损伤 当肾缺血—再灌注后，可产生大量氧自由基损伤血管内皮细胞，引起微血管的阻塞，肾小管的坏死，使肾血液灌流进一步降低。总之，肾血流量的减少在ARF的发病中起着较为重要的作用，但就肾血流量的变化还不能圆满地解释ARF的全部过程。

2.肾小管损伤

（1）肾小管阻塞 一般认为肾小管阻塞可能是ARF持续期导致GFR下降的重要因素。在异型输血、挤压伤等引起的ARF时，病理组织切片中可发现有坏死脱落的上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管，使原尿不易通过，引起少尿。同时，管腔内压升高，有效滤过压降低，导致GFR减少。实验说明，肾小管被管型阻塞是GFR减少的结果，但本身又可促进肾衰竭的恶化。

（2）原尿回漏 在持续肾缺血和肾毒物作用下，肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，原尿即可经受损的肾小管壁返漏入周围肾间质，除直接造成尿量减少外，还引起肾间质水肿，压迫肾小管，造成囊内压升高，并压迫肾小管周围毛细血管而加重肾缺血，如此形成恶性循环，使GFR减少，导致少尿或无尿。

3.肾细胞损伤 20世纪40年代已证明，ATN是以肾小管细胞损伤为主的病理过程。近年来发现，其他细胞（如内皮细胞、系膜细胞等）受损也参与ATN的发病。因此，各种细胞受损而出现的功能、代谢及形态结构紊乱是GFR持续降低和内环境紊乱的基本机制。

一般来说，在多数病例，肾血流减少和GFR降低是主要发病机制，肾小管坏死所致的肾小管阻塞和原尿回漏则是辅助因素。

（三）急性肾衰竭时的功能代谢变化

少尿型急性肾衰竭的发展过程可分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。

1.少尿期 少尿期（oliguric phase）是病情最危重的阶段，内环境严重紊乱。持续数日至数周，持续愈久，预后愈差。

（1）尿变化 ①少尿或无尿，多数患者出现少尿（＜400 ml/24h）或无尿（＜100 ml/24h）。②低比重尿，常固定于1.010～1.020，由于原尿浓缩稀释功能障碍所致。③尿钠高，肾小管对钠的重吸收障碍，致尿钠含量高。④血尿、蛋白尿、管型尿，由于肾小球滤过障碍和肾小管受损，尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白质等；尿沉渣检查可见透明、颗粒和细胞管型。

功能性ARF，由于肾小管功能未受损，其少尿主要是由于GFR明显降低所致，而器质性ARF则同时有肾小球和肾小管功能障碍。二者不仅在少尿的发生机制上不同，而且尿液的成分也有区别，这是临床鉴别诊断的重要依据。

（2）水中毒 ARF时，主要由于肾排水减少、血管升压素分泌增多、体内分解代谢增强所致，内生水增多及摄入水过多等原因导致体内水潴留、稀释性低钠血症和细胞水肿。严重时可出现心功能不全、肺水肿和脑水肿，表现为全身无力、抽搐，甚至昏迷。因此，对ARF患者应严密观察和记录出入水量，严格控制补液速度和补液量。

（3）高钾血症 是ARF患者的最危险变化，常为少尿期致死原因。其主要发生原因：①尿量减少使K+随尿排出减少；②组织损伤和分解代谢增强，使K+从细胞内大量释出；③酸中毒时，细胞内K+外逸；④低钠血症，使远曲小管的K+、Na+交换减少；⑤输入库存血或食入含钾量高的食物或药物等。

（4）代谢性酸中毒 ARF的代谢性酸中毒具有进行性、不易纠正的特点。其发生原因：①GFR降低，使酸性代谢产物在体内蓄积；②肾小管分泌H+和NH3能力降低，使碳酸氢钠重吸收减少；③分解代谢增强，体内固定酸产生增多。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，影响体内多种酶的活性，并促进高钾血症的发生。在上述原因中，酸中毒、低钠血症和高钾血症形成了ARF时的“死亡三角”相互作用，特别是高钾血症可引起心脏传导阻滞和心律失常，甚至可出现心室颤动或心脏停搏，而酸中毒和低钠血症又可加重高钾血症对心肌的毒性作用。

（5）氮质血症 肾衰竭时血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量明显升高，称氮质血症（azotemia）。正常人血中非蛋白氮（NPN）为17.84～21.4 mmol/L（25～30 mg%），其中尿素氮为3.57～5.3 mmol/L（10～15 mg%）。其发生主要是由于肾排泄功能障碍和体内蛋白质分解增加（如感染、中毒、组织严重创伤等）所致。少尿期，氮质血症进行性加重，严重者可出现尿毒症。

2.多尿期 尿量每日增加到400 ml以上时，表示已进入多尿期，是肾功能逐渐恢复的信号，肾小管上皮细胞已有再生，病情趋向好转。此期尿量可达每日增加1倍，到第3日可达1000 ml，6～7日后每日可达3000～5000 ml。多尿期尿量的多少与少尿期体内蓄积的水分和尿素氮含量有关。多尿的机制是：①肾血流量和肾小球滤过功能渐恢复正常；②新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，水、钠重吸收功能仍低下；③肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除；④少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出，增加原尿渗透压，产生渗透性利尿。

多尿期早期，由于肾功能尚未彻底恢复，氮质血症、高钾血症和酸中毒并不能立即得到改善。后期易发生脱水、低钾血症和低钠血症。多尿期持续1～2周，可进入恢复期。

3.恢复期 少尿期后肾小管上皮细胞再生、修复，尿量开始减少并逐渐恢复正常，血中非蛋白氮含量下降，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调得到纠正。但肾小管功能需要数月甚至更长时间才能完全恢复，绝大多数患者能恢复到维持生活及从事一般劳动，少数患者由于肾小管上皮细胞和基膜破坏严重，出现肾组织纤维化而转变为慢性肾衰竭，有的患者甚至需要进行长期透析才能维持生命。

部分ARF病例其尿量并不减少，易被漏诊，因此识别非少尿型ARF的病因、特点和机制是很有必要的。近年来，非少尿型ARF似乎越来越多，占ARF患者总数的25%～50%。其原因在于血、尿生化参数异常的检出率提高；高剂量强效利尿药及肾血管扩张剂的预防性使用，使ARF的患者尿量不至于减少，如心脏外科手术时；危重患者的有效抢救与适当的支持疗法，如创伤患者的有效抢救改变了创伤后ARF的特征，使非少尿型ARF的发生增加。非少尿型ARF肾内病变较轻，GFR下降不严重，其发生机制目前尚未阐明。但非少尿型ARF恶化时常向少尿型ARF转变，预后也比较差。

（四）急性肾衰竭防治与护理的病理生理学基础

1.积极治疗原发病 慎用对肾有损害的药物，对伴发功能性肾衰竭的休克患者，采取有效抗休克措施。预防急性肾小管坏死，如及时纠正低血压和低血容量，对中毒者尽早使用解毒剂等。

2.积极抢救，综合治疗

（1）透析疗法 是抢救ARF最有力的措施，能有效地控制患者的氮质血症、高钾血症、水中毒和酸中毒，降低病死率。应尽早采用腹膜透析或血液透析的方法，通常在少尿期透析次数多，可在多尿期适当减少透析次数。

（2）少尿期治疗 还应严格控制入水量，供给足够的热量，限制蛋白质摄入，防治高钾血症，纠正酸中毒。

（3）多尿期治疗 出现大量利尿2～3日后，要防止脱水、低钾血症和低钠血症的发生，应根据病情及时补足。供给足够的热量和维生素，蛋白质可逐渐加量，以保证组织的修复。

（4）恢复期 无需特殊治疗，应避免使用肾毒性药物，定期复查肾功能。

3.加强护理

（1）密切观察患者尿量、血清钾、血肌酐、尿素氮等指标变化。

（2）对少尿期患者严格控制进水量，防治水中毒，一般根据每日排尿量和机体代谢消耗的水量补充液体；多尿期应注意补液，失多少补多少，注意补充钾、钠等。

知识拓展

透析疗法

透析疗法包括血液透析和腹膜透析。其原理是通过透析使半透膜两侧溶液中的小分子物质如尿素、肌酐、葡萄糖、电解质等进行交换，以矫正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、降低尿素氮。需透析疗法的有：尿毒症症状，如恶心、呕吐、精神症状等；急性肺水肿；严重高血钾，血清钾＞6.5 mmol/L；血尿素氮＞21.4 mmol/L，血肌酐＞442μmol/L；血碳酸氢盐浓度＜13 mmol/L，补碱后难于纠正等。