第二节 慢性肾衰竭

各种慢性肾疾病随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而出现泌尿功能障碍和内环境紊乱，主要表现为代谢废物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调的综合征称为慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）。Www.Pinwenba.Com 吧CRF发展呈渐进性，病程迁延，病情复杂，常以尿毒症为结局而导致死亡。

（一）慢性肾衰竭的原因

凡能造成肾实质渐进性破坏的疾病，均可引起CRF。能引起CRF的病因多种多样，如慢性肾小球肾炎、肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、系统性红斑狼疮、高血压性肾硬化、结节性动脉周围炎、尿路结石、前列腺肥大、糖尿病、淀粉样变性病等。既往认为，慢性肾小球肾炎是CRF最常见的原因（占50%～60%），但近年资料表明，继发性肾病在CRF中的作用越来越受到重视，如糖尿病肾病（diabetic nephropathy）和高血压肾病的发生不断增加。

（二）慢性肾衰竭的发展过程

由于肾具有强大的代偿储备能力，引起CRF的各种疾病并非突然导致肾功能障碍，而是呈现一个缓慢而渐进的过程，临床上根据肾功能受损程度的不同，将其分为四期。

1.肾功能不全代偿期 肾实质破坏尚不严重，肾能维持内环境稳定，无临床症状，内生肌酐清除率在正常值的30%以上。当肾单位损伤不到一半时，血液生化指标无异常，肾功能仍可进行代偿。但肾储备能力降低，在感染和水、钠、钾负荷突然增加时，会出现内环境紊乱，可出现轻度临床症状，如乏力、轻度贫血等。

2.肾功能不全期 肾单位损伤超过50%，肾功能降低不能维持内环境稳定，内生肌酐清除率下降至正常值的25%～30%，血清肌酐和尿素氮浓度均可升高，血钙降低、血磷升高，并出现代谢性酸中毒。由于肾浓缩功能减退以及健存肾单位内的渗透性利尿，患者可出现多尿、夜尿等症状。此外，因肾内分泌功能紊乱使红细胞生成素分泌减少，可引起贫血。

3.肾衰竭期 肾内生肌酐清除率下降至正常值的20%～25%，肾单位进一步损伤，临床表现明显，有较重的氮质血症，患者出现严重贫血及尿毒症的部分中毒症状，尤其是胃肠道症状明显，如恶心、呕吐和腹泻等。此期水电解质紊乱和酸碱平衡失调更趋严重。

4.尿毒症期 为CRF终末期，内生肌酐清除率下降至正常值的20%以下。患者内环境紊乱更加严重，有明显的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，并出现肾毒性脑病、多器官功能紊乱，以及多系统功能障碍等，要依靠透析治疗才能改善患者症状和维持生命。

（三）慢性肾衰竭的发病机制

慢性肾衰竭患者无论病因如何，一旦肾功能出现慢性受损，一般是不可逆的，总的趋势是肾单位呈广泛、长期、进行性的破坏，使有功能的肾单位逐渐减少，病情日趋加重，但其发病机制迄今不甚清楚，一般采用以下四种学说来解释。

1.健存肾单位学说（intact nephron hypothesis）在慢性肾病时，很多肾单位不断受破坏而丧失功能，残余的一部分肾单位轻微受损或仍属正常，称为健存肾单位。在大量肾单位功能已经丧失的情况下，这些健存肾单位需加倍工作以进行代偿。随着疾病发展，健存肾单位也无法代偿时，临床上即出现CRF的症状。

2.矫枉失衡学说（trade-off hypothesis）当肾功能减退时，某些代谢产物（如磷）滤过减少而在体内蓄积导致机体失衡，针对这种失衡，机体适应性反应是通过分泌某些物质（如甲状旁腺素），抑制健存肾单位对该代谢产物的重吸收，以调节维持内环境稳定，但随病情发展，因健存肾单位越来越少，该物质作用的靶细胞过少不能维持该代谢产物的充分排出而使其失去调节作用，并可作用于其他器官系统，引起新的失衡。例如，CRF时，引起高磷血症和低钙血症，并继发甲状旁腺素（parathyroid hor-mone, PTH）分泌增多，因肾单位大量破坏，PTH过多非但不能降低血磷，反而导致肾性骨营养不良的发生。

3.肾小球过度滤过学说（glomerular hyperfiltration hypothesis）多数肾单位被破坏后，健存肾单位在长期负荷过度下丧失自动调节肾小球血流和压力的能力，并因过度滤过而肥厚、纤维化和硬化，致使健存肾单位/受损肾单位的比值逐渐变小。当健存肾单位少到不足以维持正常的泌尿功能时，机体就出现内环境紊乱。

4.肾小管—间质损伤学说 CRF时，健存肾单位肾小管可出现炎症、水肿，甚至肾小管间质纤维化及萎缩。纤维化增生的肾小管间质又可压迫周围毛细血管，引起肾毛细血管闭塞，进一步导致缺血损伤。

（四）慢性肾衰竭时的功能代谢变化

1.泌尿功能障碍 主要表现在尿的质与量的变化上。CRF早期，患者常出现夜尿、多尿（夜间排尿增多）、等渗尿，尿中出现蛋白质、红细胞、白细胞、管型等。但在晚期，由于肾单位大量破坏，肾小球滤过率极度减少，则出现少尿。

（1）夜尿 夜间尿量和白天尿量相近或超过白天尿量，称为夜尿，正常情况下，夜尿量为白天的1/2。夜尿增多的形成机制尚不清楚。

（2）多尿 尿量每日＞2.0 L，称为多尿，是CRF较为常见的泌尿功能变化，形成机制可能主要如下：①肾小管内原尿流速快和溶质含量较多，产生了渗透性利尿作用；②慢性肾疾病导致肾小管上皮细胞受损，对ADH反应减弱；③髓襻升支粗段主动重吸收Na+、Cl-减少，髓质间质不能形成高渗状态，因而尿的浓缩功能降低。当CRF的晚期，由于肾单位大量破坏，肾血流量极度减少，原尿形成过少，亦可发生少尿。

（3）等渗尿 正常人终尿的渗透压随饮水的多少而有很大的波动。但在CRF晚期，由于肾浓缩和稀释功能均有障碍，使尿的溶质接近于血浆浓度，尿渗透压固定在266～300 mmol/L，比重固定在1.008～1.012，称等渗尿。等渗尿患者对水和渗透压的调节能力减退，当水平衡发生急剧变化时，适应能力很差。

（4）尿液成分的改变 ①蛋白尿：由于肾疾病使肾小球滤过膜通透性增强，致使肾小球滤出蛋白尿增多，或因肾小管上皮细胞受损，使滤过的蛋白重吸收减少所致；②血尿和脓尿：尿中混有红细胞为血尿，而尿沉渣中含有大量变性白细胞为脓尿。当一些慢性肾病使肾小球基膜出现局灶性溶解破坏，通透性增高可引起血液中的红细胞、白细胞随尿排出。

2.氮质血症 CRF时，主要是因为GFR降低和排泄障碍所致的潴留性氮质血症，并有非蛋白氮成分的不同变化。

（1）血浆尿素氮（BUN）浓度的变化 BUN浓度与GFR有密切关系，但非直接关系，因为BUN值还与外源性蛋白质摄入及内源性尿素负荷（如感染、胃肠道出血）有关，因此BUN浓度的变化不是反映肾功能的敏感指标。

（2）血浆肌酐浓度的变化 血浆肌酐浓度变化更能反映GFR的变化。临床上常采用内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐含量）来判断病情的严重程度，因为它与GFR的变化呈平行关系。

（3）血浆尿酸浓度的变化 CRF时，有一定程度的增高，但较BUN、肌酐为轻，这主要与肾远曲小管分泌尿酸增多和肠道分解尿酸增强有关。

3.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调

（1）水钠代谢障碍 CRF时，肾对水钠负荷的调节适应能力减退，水摄入增加时，可发生水潴留，引起肺水肿、脑水肿和心力衰竭；严格限制水摄入时，又不能减少水的排泄而发生脱水。

（2）钾代谢障碍 CRF患者，只要尿量不减少，血钾可长期维持正常。但是这种平衡也有一定的限度，易发生钾代谢障碍。

早期易发生低钾血症，机制为：①畏食而摄食不足；②呕吐、腹泻使K+丢失过多；③长期应用排钾利尿剂，使尿钾排出增多。

晚期也可发生高钾血症，机制为：①因尿量减少而排钾减少；②长期应用保钾类利尿剂；③酸中毒；④感染等使分解代谢增强；⑤溶血；⑥含钾饮食或药物摄入过多。高钾血症和低钾血症均可影响神经肌肉的应激性，并可导致严重心律失常，甚至心脏停搏。

（3）钙磷代谢障碍 CRF时，由于血磷升高和血钙降低，常并发肾性骨营养不良。血磷升高主要是慢性肾衰竭早期，由于肾小球滤过率下降，血磷升高；后期，则由于继发性甲状旁腺素分泌增多造成的溶骨使血磷进一步升高。血钙降低的机制为：①肾实质损伤，使1，25-（OH）2 D3合成减少；②毒物损伤小肠导致吸收钙减少；③酸中毒使小肠吸收钙减少；④血磷升高，肠道排磷增多，妨碍肠道吸收钙；⑤继发性甲状旁腺功能亢进，骨磷释放增多，形成恶性循环，使血磷进一步升高，血钙进一步降低。

（4）代谢性酸中毒 早期主要是由于肾小管上皮细胞合成氨的能力下降，导致排NH4+减少，使碳酸氢钠的重吸收减少；晚期因为GFR下降，使体内酸性代谢产物如硫酸、磷酸和有机酸等排出减少从而引起酸中毒。

4.肾性高血压 因肾实质损害使肾血液循环障碍引起的高血压称为肾性高血压，为继发性高血压中最常见的一种。其发生机制可能与下列因素有关。

（1）水钠潴留 是肾性高血压的最主要因素。CRF时肾排钠、水功能降低，水钠潴留，使血容量和心排血量增多，导致血压升高，该情况称为钠依赖性高血压。

（2）肾素血管紧张素系统活性增高 主要见于肾血流障碍所引起的CRF患者。由于肾缺血使该系统兴奋，血管紧张素Ⅱ除直接收缩小动脉外，还可刺激交感神经释放去甲肾上腺素，后者收缩小动脉，使外周血管阻力增高导致血压上升，这类高血压称为肾素依赖性高血压。

（3）肾形成血管舒张物质减少 在CRF时，肾单位大量破坏使其产生激肽和PGE2、PGA2等降压物质减少，也是促进肾性高血压的发生的原因之一。

5.肾性贫血 CRF患者常伴贫血，且贫血程度与肾功能损害程度往往一致。发生机制是：①肾产生促红细胞生成素减少，导致骨髓红细胞生成减少；②血浆中存在的毒性物质如精胺和多胺精胺、PTH、核酸酶等抑制血红蛋白合成和红系干细胞增殖，干扰红细胞生成素的活性；③体内潴留的毒性产物（如甲基胍）对骨髓造血功能的抑制；④畏食、腹泻和胃肠道出血使铁、叶酸和蛋白质等吸收减少，丢失过多，以致造血原料不足；⑤红细胞破坏增加。

6.出血倾向 CRF患者常伴有出血倾向，出现皮下瘀斑、鼻黏膜出血、牙龈出血、胃肠道出血等症状，其主要原因可能是由于尿素、胍类化合物等毒性物质在体内蓄积而引起的血小板功能障碍，而不是血小板数量的减少。

7.肾性骨营养不良 这是CRF严重而常见的并发症，包括儿童期的肾性维生素D缺乏病、成人的肾性软骨病、骨质疏松、骨硬化以及软组织钙化。其发生机制与高磷、低钙、PTH增多，1，25-（OH）2 D3下降、铝积聚和酸中毒有关（图19-1）。

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