第三节 尿毒症

尿毒症是急慢性肾衰竭的终末期，除水、电解质紊乱、酸碱平衡失调和肾内分泌功能失调外，还出现内源性毒性物质蓄积而引起的一系列自身中毒症状，故称之为尿毒症（uremia）。Www.Pinwenba.Com 吧尿毒症是急性和慢性肾衰竭发展过程中的最严重阶段，尿毒症（即终末肾病）患者需靠透析（dialysis）或移植（trans-plantation）来维持生命，发生率日益增多。

（一）尿毒症毒素

尿毒症的大部分症状是由尿毒症毒素引起的，尿毒症毒素不只存在于血液中，而且还存在于胃液中。目前，已从尿毒症患者血液中提取出200多种代谢产物或毒性物质，但没有一种物质能产生尿毒症的全部症状，因此认为尿毒症毒素是一群物质，而这种能引起尿毒症症状的毒素，称为尿毒症毒素（uremia toxin）。

1.尿毒症毒素来源 ①正常代谢产物在体内蓄积，如尿素、胍、多胺等；②外源性毒物未经机体解毒、排泄，如铝的潴留等；③毒性物质经机体代谢又产生新的毒性物质；④正常生理活性物质浓度持续升高，如PTH等。

2.几种常见的尿毒症毒素

（1）甲状旁腺激素（PTH）目前认为PTH是引起尿毒症的主要毒素。几乎所有尿毒症患者都有继发性甲状旁腺功能亢进症，因而几乎都有PTH增多。尿毒症时出现的许多症状和体征都与PTH增加有关。

（2）胍类化合物 胍类化合物主要为甲基胍和胍基琥珀酸，是精氨酸的代谢产物，其中甲基胍毒性最强。

（3）中分子物质 其化学本质还没确定，它包括代谢过程中产生的多肽类物质、细胞或细菌碎裂产物等。实验证明，此类物质与尿毒症时的外周神经变性、贫血、糖耐量降低、免疫功能减退等变化有关。在体外对成纤维细胞增生、白细胞吞噬作用、淋巴细胞增生及细胞对葡萄糖利用等有抑制作用。

（4）其他毒性物质 尿素、酚类化合物、多胺、微量元素、假毒素等。

（二）尿毒症时的功能代谢变化

尿毒症期，除上述水电解质紊乱、酸碱平衡失调、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，可出现各器官系统功能障碍及代谢障碍所引起的临床表现。

1.神经系统 中枢神经系统功能紊乱是尿毒症的主要表现，有头痛、头昏、烦躁不安、理解力和记忆力减退等，严重时出现神经抑郁、嗜睡，甚至昏迷，称为尿毒症性脑病（uremic encephalopathy）。

2.消化系统 尿毒症患者的胃肠道受损害较多见，最早出现的症状是食欲缺乏，以后逐渐可出现畏食、恶心、呕吐、腹泻或消化道出血。这些症状的发生可能与肠道细菌的尿素酶分解尿素，产氨增多，刺激胃黏膜产生炎症甚至溃疡有关；此外，由于肾实质破坏促使促胃液素灭活减少，再加上PTH的增多又可刺激促胃液素释放，也可导致胃肠道黏膜发生溃疡。

3.心血管系统 尿毒症患者80%以上伴有心血管的损害，是尿毒症的重要死因，主要表现为动脉粥样硬化、高血压、缺血性心脏病、尿毒症心肌病、充血性心力衰竭和心律失常，晚期可出现尿毒症心包炎。心血管功能障碍是由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、水钠潴留、贫血以及毒性物质等作用的结果。尿毒症心包炎多为纤维性心包炎（尿素、尿酸渗出所致），患者有心前区疼痛，体格检查时可闻及心包摩擦音。

4.呼吸系统 尿毒症时可出现酸中毒固有的深大呼吸（Kussmaul呼吸）。由于尿素经唾液酶分解生成氨，故呼出气可有氨味。患者严重时可发生尿毒症肺炎、肺水肿、纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变。肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、水钠潴留等有关。纤维素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。患者可出现呼吸困难、咳泡沫痰，两肺可闻及干湿性啰音等。

5.免疫系统 尿毒症常并发免疫功能障碍，以细胞免疫异常为主，如血中T淋巴细胞绝对数降低，迟发型皮肤变态反应减弱，中性粒细胞趋化作用降低，故尿毒症患者常有严重感染，并成为主要死因之一。患者体液免疫变化不大，细胞免疫功能异常，可能与毒性物质对淋巴细胞的分化和成熟有抑制作用，或者对淋巴细胞有毒性作用等有关。

6.皮肤变化 患者常出现皮肤瘙痒、干燥、脱屑和颜色改变等，其中瘙痒可能与毒性物质刺激皮肤感觉神经末梢及继发性甲状旁腺功能亢进所致皮肤钙沉积有关。尿素随汗液排出，在汗腺开口处形成的细小白色结晶，称为尿素霜。

7.蛋白质、糖、脂肪代谢异常 GRF患者在病程的各阶段均存在不同程度的蛋白质、糖、脂肪代谢异常，久之将导致肾衰竭进一步加重。

（1）蛋白质异常 CRF患者血浆总蛋白较正常人低，白蛋白明显减少，常出现消瘦、恶病质、低蛋白血症等负氮平衡的体征。单纯追求血液尿素氮降低而过分限制蛋白质摄入，可使自身蛋白质消耗过多，反而对患者有害。

（2）糖代谢异常 CRF患者约一半以上有糖代谢异常，糖耐量降低、胰岛素水平升高，造成糖代谢异常可能与尿素、肌酐和中分子毒物等的毒性作用有关。

（3）脂肪代谢异常 CRF患者血中三酰甘油（甘油三酯）含量增高，可出现脂肪代谢异常，而且异常程度与肾功能损害的程度相关。脂肪代谢异常对肾损害起关键作用，可使肾小动脉粥样硬化，导致或加剧心血管系统并发症。

（三）慢性肾衰竭与尿毒症防治与护理的病理生理学基础

1.治疗原发病 控制引起CRF的原发病，如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病，防止肾实质的进一步破坏。

2.积极消除和纠正能增加肾功能负担的诱因 控制感染，减轻高血压、心力衰竭和急性应激反应（创伤、手术等），避免使用肾毒性药物等。及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

3.透析疗法 血液透析能部分代替正常肾功能，延长尿毒症患者的生命，但价格昂贵，且有许多并发症。腹膜透析仍不失为一种基础的透析疗法。

4.肾移植 肾移植是目前治疗尿毒症最有效、最根本的方法，由于移植技术迅速提高及新型免疫抑制剂的应用，移植肾的存活率已明显提高。但目前供肾来源少，排异反应大，价格十分昂贵，因而限制了肾移植的广泛开展。随着器官移植研究的不断进展，将会给肾移植带来光明的前景。

5.饮食疗法 目前采用两低、两高和两适当的饮食疗法，即低蛋白、低磷，高必需氨基酸、高热量，适当矿物质、适当微量元素的饮食。

6.密切观察患者尿量和尿成分的变化，定期检查患者电解质、尿素氮、肌酐等指标，检查患者血压、皮肤黏膜改变。

思考题

1.试比较急性肾衰竭多尿期与慢性肾衰竭的多尿，在临床表现、病情轻重和发生机制等方面的异同。

2.简述肾性贫血的发生机制。

3.试述肾性高血压的发生机制。

4.如何鉴别急性功能性（肾前性）肾衰竭和急性器质性（肾小管坏死）肾衰竭？

病例讨论

患者，男性，32岁。因车祸致右腿严重创伤而急诊入院。查体：患者神志清楚、表情淡漠、血压65/40 mmHg，脉搏106次/分，呼吸25次/分，伤腿发冷，发绀，从腹股沟以下开始向远端肿胀。膀胱导尿导出250 ml。立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70 mmHg，但仍无尿。

入院急查血清钾5.4 mmol/L，输液后外周循环改善。再查血清钾8.6 mmol/L，决定立即行截肢手术。入院72小时，患者排尿总量为250 ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的20日内患者完全无尿。经多方治疗，患者一直少尿或无尿，于入院第36日死亡。

问题：

1.分析该患者发生了哪些病理过程？请阐述理由。

2.该患者发生急性肾衰的原因是什么？简述其发生机制。

3.该患者属于哪种类型的急性肾衰竭？

4.为什么对患者实施静脉补液和甘露醇治疗？

（金玉）